田仕进

(公安县人民医院感染科，湖北 荆州)

0 引言

慢性乙型肝炎(HBV)简称乙肝，属于临床中较为常见的传染性肝脏疾病，HBV-DNA检测阳性且存在乙肝症状则可判定为乙型肝炎[1]。我国乙肝患者人数众多，虽然推行了免费乙肝疫苗接种，但现今国内乙肝患者的数量仍然很多。受乙肝病毒的损害，患者肝功能存在不同程度的下降，表现为能量代谢、解毒功能降低。肺结核属于以空气为媒介的传染性疾病，也是慢性消耗性疾病，患者免疫能力不高，容易合并其他疾病。临床中合并肺结核慢性乙型肝炎的病例并不少见，而在治疗中，由于肺结核治疗药物多存在肝损害，且用药种类多，难以同时进行乙肝抗病毒治疗，所以目前临床仍然缺乏成熟的治疗方案[2]。为了实现治疗合并肺结核慢性乙型肝炎患者时保护肝脏的目标，我院将恩替卡韦应用于了该疾病的治疗中，取得了较好的效果，故现就常规治疗与联用恩替卡韦治疗的情况做了一随机对照分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2018年1月至2019年12月收治合并肺结核慢性乙型肝炎患者计104例。纳入标准：(1)年龄在18～60岁区间；(2)满足肺结核诊断标准；(3)满足慢性乙型肝炎诊断标准；(4)近期未进行抗病毒治疗；(5)依从性良好。排除标准：(1)合并其他严重脏器疾病者；(2)合并糖尿病、高血压、肾脏疾病等患者；(3)既往精神病史，用药依从性不佳者；(4)不同意参与研究者。按照随机数表分为对照组(n=52)与实验组(n=52)。对照组男42例，女10例，年龄19～58(42.15±8.47)岁，实验组男43例，女9例，年龄20～60(41.58±8.12)岁，两组基础资料对比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用2HRZE/4HR方案治疗，利福平早餐前顿服，体重50kg以下剂量为0.45g，50kg以上剂量0.6g。异烟肼(剂量0.3g)、吡嗪酰胺(剂量1.5g)、乙胺丁醇(体重50kg以下剂量为0.75g，50kg以上剂量1.0g)均为早餐后顿服。并常规进行保肝治疗，用药甘草酸二铵肠溶胶囊，每日3次，每次0.15g。实验组则以对照组为基础联合使用恩替卡韦抗病毒治疗，于采用2HRZE/4HR方案前1周开始服用，每日1次，每次0.5mg，要求用药前后均维持空腹状态2h。两组患者治疗过程中均进行肝功能的监测，在肝功能异常时及时停止使用抗结核药物。

1.3 观察指标

(1)对比临床疗效，即HBV再激活率、HBV转阴率、痰菌转阴率。其中HBV再激活判定标准为：在排除其他感染引发的HBV-DNA定量较治疗前上升10倍以上或绝对值在1×109拷贝/mL以上。(2)对比治疗前后肝功能水平，指标设定为ALT、AST。(3)对比血清HBV病毒含量，即HBV-DNA定量。(4)对比肝损伤发生率，常见药物学肝损伤、肝衰竭等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0进行数据处理分析，计量资料采用(均数±标准差)表示，行t检验，计量资料以百分比表示，行卡方检验，P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

实验组HBV再激活率低于对照组，HBV转阴率、痰菌转阴率均高于对照组，P＜0.05，详见表1。

2.2 肝功能

治疗前两组肝功能指标对比无显著差异，P＞0.05，治疗后实验组ALT、AST水平均优于对照组，P＜0.05，详见表2。

2.3 血清HBV病毒含量

治疗前对照组HBV-DNA定量(5.14±0.86)IgU/mL，实验组HBV-DNA定量(5.20±0.77)IgU/mL，P＞0.05(t=0.3748，P=0.7086)。治疗后实验组HBV-DNA定量(3.42±0.97)IgU/mL，低于对照组(6.84±0.95)IgU/mL，P＜0.05(t=18.1643，P=0.0000)。

2.4 肝损伤情况

治疗期间对照组出现药物性肝损伤2例(3.85%)，发生率为3.85%(2/52)，对照组出现药物性肝损伤22例(42.31%)，肝衰竭1例(1.92%)，发生率为44.23%(23/52)，实验组肝损伤率低于对照组，P＜0.05(χ2=44.656，P=0.000)。

3 讨论

慢性乙肝患者本身肝功能受损，肝脏解毒功能与代谢能力下降，在合并肺结核时，进行抗结核治疗将进行导致肝脏损伤，容易加重乙肝病情，对抗结核药物的代谢效率将会明显下降。对肺结核临床多采用化学治疗方案干预，随着临床医学的发展，世界卫生组织与中国卫生部制定了治疗肺结核的标准化疗方案，能够保障对结合杆菌的灭杀效果，且能够减少耐药性[3]。而肺结核化疗药物中，异烟肼、吡嗪酰胺、利福平等均对肝脏功能存在一定的损害，容易导致患者出现药物学肝损伤，甚至可导致肝功能衰竭或肝脏细胞坏死[4]。以异烟肼为例，其中间产物有着较高的肝脏毒性，可通过与肝脏细胞中蛋白分子的结合，促使细胞变性、坏死。另外该药物在受到利福平的影响下，其代谢速度将会明显增加，将导致肝脏损伤速度的加快。故对合并肺结核慢性乙型肝炎患者在临床治疗的过程中必须重视保肝，临床医师必须协调好抗结核疗效与抗乙肝疗效之间的平衡，积极进行肝损伤的治疗，防止患者出现肝衰竭等严重问题[5]。

表1 两组临床疗效对比表[n(%)]

表2 两组肝功能指标对比表(±s)

表2 两组肝功能指标对比表(±s)

?

合并肺结核慢性乙型肝炎患者在化疗治疗的过程中，常规的保肝措施效果并不理想，因为除了药物性损伤，乙肝病毒也会不断的增殖，对肝脏产生破坏，两者共同作用，将产生恶性循环，其所带来的不良作用将远远超过保肝药物所能够达到的效果[6]。为此，对该类患者在治疗的过程中合理进行抗病毒治疗，抑制乙肝病毒的复制转录，避免HBV再激活时非常有必要的。如果HBV被再度激活，患者发生肝脏损害或者是肝衰竭的风险将会明显上升，进而将导致抗结核治疗中断、延迟，还可能造成患者出现耐药性，加重患者病情[7]。

恩替卡韦属于核苷类抗病毒药物，对抗HBV有着极强的效果，以往研究中该药物不管是单独应用还是联合干扰素进行治疗，均取得了较好的效果[8]。恩替卡韦的作用机制为抑制乙肝病毒DNA聚合酶以及反转录酶，阻断乙肝病毒DNA的复制起始、逆转录负链形成以及正链合成等过程，可阻断DNA复制中的延伸过程以及转配过程，对阻止HBV-DNA在肝脏细胞中的复制、增殖有着明显作用，可避免病毒对肝脏细胞的破坏，进而可减轻肝脏内的炎性反应[9]。此外，恩替卡韦的副作用很小，不容易出现耐药问题，属于一线抗乙肝病毒药物，且较多临床研究结果表明，该药物的应用效果较拉米夫定更高[10]。但该药物长期服用不便，且价格较其他抗病毒药物更为昂贵，血清转换率不高，要达到理想的效果需要长期用药，所以在普通患者治疗时该药物的接受度仍然不高，这就导致在肺结核合并乙肝患者的临床治疗中，该药物的预防性使用仍然较少，其对预防肝脏损伤的价值也难以得到较多的临床数据支持。

从本次研究结果上看，实验组在联合使用恩替卡韦抗病毒治疗后，患者的肝脏损伤发生率明显低于对照组，且HBV再激活率为0.00%(0/52)，该结果验证了恩替卡韦抗病毒的效果。而实验组痰菌转阴率高于对照组，表明该药物对促进抗结核药物疗效提升也有一定作用，考虑与肝脏功能增加，化疗药物代谢速率加快，机体耐受能力增加等因素相关。血清HBV病毒含量分析中，治疗后实验组HBV-DNA定量低于对照组，数据存在明显差异，则表明恩替卡韦可抑制HBV-DNA的复制与转录过程，抗病毒作用明显。在肝功能方面，本次研究选择了肝功能最为主要的两项指标进行分析，即谷丙转氨酶与谷草转氨酶，在抗病毒治疗后，实验组治疗前后该两指标范围趋近平稳，且处于正常范围内，而对照组治疗后ALT、AST水平大幅度上升，相较于实验组数据有统计学意义，该结果表明联用恩替卡韦可保护患者肝功能。

综上所述，对合并肺结核慢性乙型肝炎患者联用恩替卡韦对抑制乙肝病毒辅助、提高肺结核治疗效果均有明显作用，且可保护肝脏功能，值得推广。