杜立新

(大同市第三人民医院,山西 大同)

0 引言

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，而我国则是发病率增速较快的国家之一。淋巴结转移是乳腺癌发展的特定阶段，是反映患者预后的指标[1]，目前对其预测常使用的方法是前哨淋巴结活检，能准确预测腋窝淋巴结的转移状态[2]，并指导患者的手术方式。近年来中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutrolphil to lymphocyte ratio，NLR)被证实与乳腺癌、肺癌、消化道肿瘤等临床特征及预后密切相关[3]，目前在乳腺癌方面的研究有针对乳腺癌诊断及患者预后的影响[4,5]，本研究旨在分析乳腺癌患者手术治疗前NLR水平，探讨其与腋窝淋巴结转移的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2017年7月至2018年6月在我院乳腺科接受手术治疗的乳腺癌患者作为研究对象，手术方式为乳腺癌改良根治术。入组标准为：①术后经病理学证实为乳腺癌；②，患者均行腋淋巴结清扫；③术前无炎症反应。排除标准：①合并其他并发症，如自身免疫疾病、糖尿病、甲状腺功能异常；②多源癌、乳腺癌复发；③原位癌。

1.2 指标采集

收集患者一般信息、病理类型、分级、术中淋巴结清扫情况。所有患者均于入院后常规采集外周静脉血，EDTA抗凝送医院检验科进行检测，中性粒细胞计数参考范围为(2.00-7.00)×109/L，淋巴细胞计数参考范围为(0.80-4.0)×109/L。根据血常规中性粒细胞计数及淋巴细胞计数，计算中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

共有94例患者行乳腺癌改良根治术，按照排除标准最终由82例患者进入本研究，其中浸润性导管癌68例(82.9%)，浸润性小叶癌10例(12.2%)，其他病理类型4例(4.9%)。患者发病年龄26-78岁，平均发病年龄(52.7±10.4)岁。术中清扫淋巴结3-34枚，平均(17.3±6.2)枚，共有43例患者病理确诊淋巴结转移阳性，阳性淋巴结1-24枚，中位数为4(1，9)枚。

2.2 临床参数对NLR的影响

不同年龄、病理类型、发病部位、组织学分级患者的NLR比较，差异不具有统计学意义(P＞0.05)，存在淋巴结转移的患者，NLR显著高于无淋巴结转移患者，分别为(2.31±0.84)、(1.94±0.72)，差异具有统计学差异，见表1。

表1 不同临床参数患者的NLR(±s)

表1 不同临床参数患者的NLR(±s)

备注：*部分数据缺失

?

2.3 NLR与淋巴结转移数量相关性

根据术后病理结果，乳腺癌患者阳性淋巴结数量与NLR相关系数为-0.106，P=0.499，阳性淋巴结百分比为3.1%-100%，与NLR相关系数为-0.076，P=0.627，淋巴结转移数量与NLR间不具有相关性。

2.4 NLR预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值

NLR预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的临界值为1.84，灵敏度和特异度分别为67.4% 和51.3%，ROC 曲线下面积为0.626，95%CI(0.506，0.747)，有一定的预测价值，见图1。

3 讨论

图1 NLR预测乳腺癌淋巴结转移的ROC曲线

机体炎性反应与肿瘤的发生发展进程相关，大多数肿瘤存在炎症免疫反应细胞并且能够调节其存在的微环境，炎症反应本身就是肿瘤的一大特征[6]，而机体免疫系统的正常与否也决定了对肿瘤细胞的控制能力[7]，进而影响肿瘤的发生、发展、转移和侵袭等行为。中性粒细胞和淋巴细胞在炎性反应过程中均发挥极其重要的作用，肿瘤患者炎症反应过程中可出现中性粒细胞计数升高和(或)淋巴细胞计数降低[8]。中性粒细胞可介导产生细胞因子及趋化因子造成肿瘤微环境的改变，促进肿瘤细胞的迁移扩散，而淋巴细胞主要起到对抗肿瘤免疫作用，与肿瘤的控制有关[9,10]，NLR反应了淋巴细胞与中性粒细胞之间的平衡状态。NLR在多种实体瘤中普遍升高，对癌症的诊断、分类和预后有影响。已有的研究证实无论是在肿瘤的早期和晚期，NLR升高与许多实体肿瘤的不良预后相关，同时NLR的升高或者下降也与肿瘤患者治疗响应有关[11,12]，尚有研究发现，NLR升高的情况下，NK 细胞活性将会受到抑制，从而降低肿瘤对免疫系统的应答[13]。

NLR在一定程度上反映机体对肿瘤的免疫反应状况，现有的研究结果表明NLR与乳腺癌关系密切。林帅等[14]对接受手术治疗的215例乳腺肿块病人临床资料进行分析，证实术前外周血NLR值可指导乳腺良恶性肿块的鉴别诊断，高NLR值预示肿块恶性。李飞等[15]的研究结果术前高NLR是不良无病生存期和总体生存期的独立危险因子，风险率分别为1.600、1.497。一项Meta分析结果表明NLR与乳腺癌患者OS、DFS有关，可作为乳腺癌预后的预测因子[16]，OS、DFS 合并风险比分别为1.89、1.62。NLR与临床病理参数的研究结果有所差异，胡赟宏等[17]对接受手术治疗的154 例原发性浸润性乳腺癌患者的临床资料分析，NLR在浸润性导管癌和浸润性小叶癌患者间有明显差异，在无淋巴结转移和淋巴结转移患者间的水平分别为(1.91±0.74)、(2.65±0.96)，有显著。Chen 等[18]对215例乳腺癌患者的回顾分析，显示化疗前NLR＞2.1的患者临床分期更晚，对新辅助化疗疗效反应差。李飞等[15]、王绪娟等[19]的研究结果提示NLR＞2.63、NLR＞2.02，淋巴结转移个数更高。而樊美荣等[20]的研究结果则显示不同NLR水平新辅助化疗患者淋巴结转移状态无差异。本研究结果显示不同年龄、病理类型、发病部位、组织学分级患者的NLR比较，差异不具有统计学意义，存在淋巴结转移的患者，NLR显著高于无淋巴结转移患者，分别为(2.31±0.84)、(1.94±0.72)，差异具有统计学差异，与胡赟宏等的研究结果相近，但本研结果尚未显示出NLR水平与淋巴结转移数量存在关联，可能与患者例数较少有关。

前哨淋巴结活检为乳腺癌局部腋窝淋巴结的外科处理提供了新的思路，是乳腺外科领域里程碑式的进步，成为临床早期乳腺癌标准治疗的重要组成部分[21]。前哨淋巴结活检技术的开展使腋窝淋巴结无转移的患者避免不必要的腋窝清扫，从而避免来疼痛、麻木、水肿、运动障碍等并发症，成为了腋窝淋巴结有无转移的有效预测方法。其他腋窝淋巴结转移的预测方法还有运用影像学手段[22]，模型预测[23]等。本研究结果显示乳腺癌患者NLR＞1.8，可用于预测腋窝淋巴结的转移状态，灵敏度和特异度分别为67.4%、51.3%，受样本量限制ROC 曲线下面积为0.626，有一定的预测价值。

中性粒细胞、淋巴细胞属于炎性细胞，其绝对计数值多种病理因素的影响，NLR是两类细胞绝对计数值的比值，是平衡促炎性和抗肿瘤炎症状态的指标。但在恶性肿瘤中NLR升高的的确切机制尚不明确，有假说是肿瘤相关的炎性反应，作为慢性的、系统性的长期刺激，直接影响肿瘤的发展和预后[24]。NLR在临床实际应用中均有获取简便，无创性操作、可重复性高的特征，尽管临界值的确定不相统一，但对于乳腺癌的应用价值值得探讨。本研究结果支持NLR可在一定程度上用于乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状态的预测，但受制于样本量较少，尚需要扩大样本量进一步研究其预估腋窝淋巴结转移情况的临床应用前景。