康敬辉

(新疆生产建设兵团第六师奇台医院外二科(普外科),新疆 昌吉)

0 引言

胃癌是我国患病率较高的消化道恶性肿瘤疾病，对人类健康有较大威胁。胃癌发病具有地域性特征，并且与幽门螺旋杆菌感染、癌前病变、饮食生活习惯、慢性疾病等因素密切相关。早期胃癌通常无典型症状，需要接受病理活检与胃镜检查方能发现，并且病变仅存在于黏膜及其下层；进展期胃癌患者往往表现为腹胀、黑便、贫血、腹痛、食欲不振、消瘦等，可伴有呕吐、穿孔、恶心、出血、上消化道梗阻；晚期患者则存在腹水、淋巴结肿大与严重营养不良。目前手术切除是治疗胃癌患者的有效方法，并且由于腹腔镜技术得到长足发展，加之各项设备、器械的不断更新，均对腹腔镜手术的疗效产生了积极影响。本文就腹腔镜与开腹手术运用在早期胃癌治疗中的临床效果进行了对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以随机数字表法将2015年4月至2020年4月我院接诊的100例早期胃癌患者设置为对照组(共50例)、实验组(共50例)。对照组：男25例，女25例，年龄38-77岁，平均(57.1±6.3)岁，胃窦21例、胃体18例、胃底、贲门11例；实验组：男24例，女26例，年龄39-76岁，平均(56.5±7.2)岁，胃窦23例、胃体21例、胃底与贲门6例。研究活动的纳入标准：①肿瘤浸润深度不超过T4a；②能够达到D2根治性切除术的相关标准；③均在了解研究内容的基础上自愿参与。排除标准：①不能耐受手术者；②肿瘤远处转移者；③无法配合手术者；④胃神经内分泌癌者；⑤中转开腹者；⑥腹部手术史者。组间一般资料(肿瘤位置、病情等)无差异，P＞0.05，可对照研究。

1.2 方法

对照组(行开腹手术)：在全麻状态下从患者上腹部正中行手术切口，即胸骨剑突下至脐部下3cm；观察肿瘤及其周围情况，了解有无转移，将胃肠道动静脉供血系统予以结扎，并对结肠前系膜、大网膜予以分离，清除淋巴结，再对肝左叶三角韧带进行离断，贲门迷走神经实施阻断操作，行胃全切除术。

实验组(行腹腔镜手术)：在全麻状态下建立气腹，将腹腔镜置入，主操作孔在左侧腋前线肋缘下方，切口长度为1cm，辅助操作孔在脐左5cm处，切口长度约为5cm，且在右锁骨中线平脐偏上、右侧腋前线肋缘下均行一操作孔，了解肿瘤及其附近切口，将结肠前系膜以及大网膜予以剥离，胃肠道供血系统结扎，切除淋巴结以及十二指肠球部，切除小网膜，将前后迷走神经再切断，切除全胃，行食管空肠吻合，并用空腔双腔取代胃，常规留置引流管，将切口予以缝合，术毕。

两组术后按时更换敷料，并接受3-5d抗感染治疗。

1.3 观察指标

将临床指标、并发症率作为观察指标。(1)临床指标：评价手术时间、淋巴结清扫数量、术中出血量、术后排气时间、住院时间[1]；(2)并发症率：并发症为胆囊炎、麻痹性肠梗阻、腹腔内脓肿、切口感染[2]。

1.4 统计学方法

SPSS 23.0 统计学软件为本次研究标准化处理观察数据的工具，且临床指标行t检验，以(±s)表示，并发症率行χ2检验，以n/%表示，当分析结果为P＜0.05时，代表组间数据存在差异。

2 结果

2.1 分析临床指标

实验组手术时间、淋巴结清扫数量均少于对照组，但组间比较无差异，P＞0.05；实验组术中出血量、术后排气时间、住院时间均少于对照组，P＜0.05(数据见表1)。

2.2 分析并发症率

实验组并发症率(6.00%)低于对照组(20.00%)，P＜0.05(数据见表2)。

3 讨论

胃癌是常见消化系统恶性肿瘤疾患，且以腺癌最为多见，受螺旋杆菌感染、生活压力增加、饮食结构变化等因素的影响，胃癌发病具有年轻化趋势。临床中早期胃癌无特异性表现，极易被误诊为胃溃疡、慢性胃炎等慢性消化系统疾病；进展期胃癌患者则伴有体质量降低，若病情迁延至晚期，主要为营养不良、贫血等恶病质表现。目前仅有腹部B型超声、胃镜、X线钡餐检查均能诊断胃癌[3]，但是我国早期胃癌确诊率较低。手术仍旧是早期胃癌的主导治疗方法，且随着腹腔镜技术的发展，也可采用腹腔镜手术治疗早期胃癌。

表1 临床指标对比(±s)

表1 临床指标对比(±s)

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表2 并发症率对比(n/%)

本次研究表明，腹腔镜手术更有助于治疗早期胃癌。具体分析：(1)实验组手术时间(336.57±42.26)min少于对照组(340.69±31.22)min，但组间比较无差异，P＞0.05，临床中早期在进行腹腔镜手术时，其手术时间往往长于开腹手术，分析原因主要是：①手术医生更加熟悉开腹手术治疗流程，以及相关的腹腔内解剖层次，加之腹腔镜手术例数较少，导致镜下操作时存在不适应感，尤其腹腔镜可局部放大，无整体感，不能用手接触操作部位，难以准确判断术野周围组织与器官，操作时需要多次辨认，以免损伤血管与脏器；②早期手术团队缺少默契，互相之间对于操作习惯、解剖层次均不是很熟悉[4]，导致手术时间延长；③因为经验不足，不能及时、有效的处理术中出血，可增大出血范围，提升处理难度，延长手术时间；④受镜头保护程度、设备等的限制，术中常有镜头模糊现象，容易影响治疗，耽误时间；因此，当上述问题逐渐被解决后，无疑可以缩短腹腔镜手术时间；(2)实验组淋巴结清扫数量(24.66±12.25)个，少于对照组(26.57±10.42)个，但组间比较无差异，P＞0.05，腹腔镜下清扫淋巴结，主要得益于腹腔镜的放大作用，可使术野清晰，完成精细操作，裸化血管，并有效分离位置较深的淋巴结，且清扫过程中超声刀具有热效应，可杀伤肿瘤细胞，使肿瘤细胞死亡，避免了癌细胞腹腔种植转移，另外，术中无人为的挤压与触碰，可实现腹腔镜手术无瘤操作原则，最终达到与开腹手术相当的淋巴结清扫效果；(3)实验组术中出血量(157.88±46.93)mL，少于对照组(288.73±86.46)mL，P＜0.05，一方面而言，腹腔镜下实施手术，能够放大血管，并在直视状态下实施血管周围组织解剖与分离，加之用超声刀进行止血，所以术中出血量减少；另一方面而言，腹腔镜手术借助腔镜完成淋巴结清扫以及胃组织游离，之后经由小切口将标本取出，再进行消化道重建，术中手术切口小于开腹手术，不易出血；(4)实验组术后排气时间(3.86±2.57)d、住院时间(13.31±2.45)d，少于对照组(6.11±2.74)d、(16.88±2.54)d，P＜0.05，腹腔镜手术在实施为胃组织游离、淋巴结清扫、消化道重建等操作时，手术切口小，不易对机体造成较大创伤，可减轻术后疼痛程度，便于患者术后早期下床活动，加快恢复速度，另外，腹腔镜手术操作过程中不易挤压、牵拉胃肠道，也有助于恢复消化功能，减少术后排气时间与住院时间；(5)实验组并发症率(6.00%)低于对照组(20.00%)，P＜0.05，其中实验组麻痹性肠梗阻少于对照组，可能与手术创伤较小，所以患者疼痛感轻，能够在术后尽早下床活动有关；实验组手术切口较小，勤于更换敷料则不易发生切口感染；实验组胆囊炎、腹腔内脓肿发生率较低，则可能与腹腔镜手术创伤小，不易出现应激反应，并引起炎症刺激有关。值得注意的是，目前采用腹腔镜手术治疗早期胃癌时，不可避免的存在术中中转开腹情况，分析原因，主要与下列因素有关：(1)患者因素：若原发病灶复杂，并且明显与周围组织粘连，存在胃周侵犯，由于手术空间狭小，无解剖层次能够操作，需要中转开腹；患者存在腹部手术史，并且腹腔内粘连情况严重[5]，但是手者未曾有效评估病情，未把握手术适应证；手术过程中因CO2气腹发生并发症，处理后依旧不能纠正，则必须中转开腹；(2)术者因素：团队缺乏默契，术者经验不足，不能顺利实施手术；由于操作失误等造成大出血，若是不中转开腹可导致患者休克或死亡；手术期间损伤脾脏、胰腺等脏器，经由腔镜无法修补，必须中转开腹，否则可能发生腹腔内出血、胰漏等并发症，影响预后。本次研究中虽未出现需要中转开腹者，但是仍旧需要重视这一问题，不过受本人水平、研究时间、病例数、客观条件等因素的限制，手术理解不够深入、透彻，尚需进行深入研究。

综上所述，由于腹腔镜手术对于治疗早期胃癌具有创伤小、术后恢复效果佳、不易发生并发症等应用优势，建议临床推广。