张阿锋，高怀新

(陕西省核工业二一五医院麻醉科，陕西 咸阳)

0 引言

骨折常常导致老年患者发生多种并发症，如便秘、压疮、泌尿系感染、肺部感染、下肢静脉血栓、厌食肠胀气、焦虑失眠、肌肉萎缩、关节僵硬等，促使老年患者的生活质量下降甚至带来致命性的影响。股骨粗隆间骨折在老年患者中比较常见，尤其伴有严重骨质疏松。手术治疗依旧是最有效的治疗方法，但这类患者常并发多系统多器官疾病，临床治疗极为复杂，围手术期各种并发症发生率高，甚至出现严重的心脑血管意外[1-2]。围手术期降低术后并发症的发生、减少住院天数，达到快速康复是医患双方共同目标。Kehlet教授在1997年提出快速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念并率先应用于结直肠外科。在围术期采取一些列有询证医学的优化措施，其核心环节是降低患者生理心理上的应激程度，达到快速康复[3]。本研究将ERAS理念实施老年股骨粗隆间骨折患者，旨在探究其对患者围手术期的影响，为老年股骨粗隆间骨折患者快速康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 基本资料

本研究为单盲、随机对照临床试验。选取陕西省核工业215医院 2018年4月至2019年 8月接受股骨粗隆间骨折PFNA患者 80名。根据计算机随机生成的数值分为2组：ERAS组(n=40)，对照组(n=40)。

纳入标准：(1)择期股骨粗隆间骨折行PFNA患者；(2)ASA分级为Ⅰ-Ⅲ级患者；(3)年龄在 60 周岁以上患者。

排除标准：(1)急诊手术患者；(2)股骨粗隆间骨折拟行髋关节置换的患者；(3)ASA 分为Ⅳ级以上患者。

退出标准：(1)围手术期未能按照所规定的治疗方案进行围手术期管理的患者；(2)围手术期出现严重心脑血管意外导致脑死亡或心跳骤停患者。

本课题经医院医学伦理委员会批准执行，并详细给患者及家属讲解实施细节并签署知情同意书。

1.2 方法

对照组患者按照传统围手术期管理方案进行管理。

观察组患者按照ERAS小组(相关科室医生、麻醉医生、骨科医生、专科护士)预先制定的快速康复管理方案进行围手术期管理，具体如下。

1.2.1 骨科医生及护士初级评估

主要有血压、呼吸、心率、体温、疼痛、并存疾病以及治疗情况、伤前运动和功能、营养状况、压疮风险、影像学检查(CT或MRI、X线)。

1.2.2 麻醉科医生提前介入

开展超声引导下髂筋膜阻滞辅助口服NSAIDs药物镇痛治疗；并评估主要器官功能状态：(1)心功能及心脏疾病评估及治疗；(2)肺功能及呼吸系统疾病评估及治疗；(3)深静脉血栓评估及栓塞预防。

1.2.3 专科护士术前宣教

包括(1)患者及家属应了解手术的一般情况、术后注意事项；(2)了解并掌握术后饮食和活动的方法、方式、目的以及注意事项；(3)了解并掌握术后肢体摆放位置的目的、注意事项；(4)了解并掌握术后日常生活的技巧，如穿袜、穿鞋、防跌倒、入厕等；(5)了解并掌握定时复诊的重要性。

2.3.2 脉冲声辐射力成像 (acoustic radiation force impulse imaging，ARFI)脉冲声辐射力成像是通过超声给组织施加局部辐射力，利用声辐射力的聚焦，在特定的线上产生推力，组织受到推力产生相应的应变，然后突然停止声辐射力，在应变恢复过程中检测不同时间点的应变情况，从而反映组织的黏弹特性。由于ARFI是采用声能机械性激励的方式，依然是通过位移来估算形变，所以本质上是应变成像。

1.2.4 术前准备

(1)从术前起至术后3d口服氟哌啶醇预防谵妄的发生(0.5mg口服，每天三次)；(2)对于没有严重胃部疾患的患者术前采取禁食6h、禁饮2h以及术日晨口服10%葡萄糖液5mL·kg；(3)术前不常规留置导尿管，麻醉后留置，术后无特殊情况拔除导尿管。

1.2.5 术中措施

(1)控制手术室湿度在50%-60%、温度在20-23℃，使用加热措施如液体加热、充气温毯积极保温，使患者鼻咽温度维持在36℃以上；(2)麻醉选择椎管内麻醉，0.5%重比重罗哌卡因液(5-10mg)蛛网膜下腔给要。预防性给予去甲肾上腺素0.05-0.1μg/(kg·min)，以维持血流动力学平稳，为限制液体管理方案提供可能。术中液体维持输注乳酸林格液5mL/kg/h，术中失血量以羟乙基淀粉200/0.4氯化钠注射液1：1补充，当HCT＜21%输注悬浮红细胞，使得HB不低于80g/L 。术中维持尿量在0.5mL(kg/h)以上，若持续1h以上尿量少于0.5mL(kg/h)，增加输注林格液250mL。手术开始前泵注右美托咪定0.5μg/kg/min负荷量十分钟后改为维持计量0.2μg/kg/min。(3)术后采取以舒芬太尼1-1.5μg/kg加地佐辛0.3mg/kg镇痛配方实施术后镇痛治疗。

1.2.6 术后措施

(1)术后两小时清醒患者少量进饮，无胃部不适者可进流食；(2)24h内开始在病床上康复锻炼，第二个24h开始坐起在床边活动，第三个24h下床助行器辅助活动；(3)患者出院后负重练习，增强平衡力，院外应在医师指导下有计划的进行康复锻炼，要进行有计划的回访评估，进行骨质疏松的治疗和预防。

1.3 观察指标

①一般情况：手术时间、出血量、住院天数以及术后并发症；②抽取术前一天及术后一周上肢静脉血5mL，检测炎性应激指标[降钙素(PCT)、C反应蛋白(CRP)]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。所得数据以均数±标准差(±s)表示。计量资料均经方差齐性和正态性分布检验，正态分布的计量资料比较用t检验，非正态性分布的计量资料行秩和检验，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间、出血量、住院天数比较

与对照组比较ERAS组缩短了住院时间(P＜0.05)，出血量、手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 手术时间、出血量、住院天数比较

2.2 手术前后炎性应激指标比较

两组患者术前炎性应激指标差异无统计学意义(P＞0.05)，术后ERAS组血清CPR、PCT水平均低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 手术前后炎性应激指标比较

2.3 术后并发症比较

ERAS组恶心呕吐1例、下肢肌间静脉血栓1例，对照组谵妄3例、恶心呕吐并发5例、伤口感染1例、下肢肌间静脉血栓2例、下肢深静脉血栓形成1例。两组术后并发症比较有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

当前诊疗技术水平的提高，以提高患者生活质量、改善预后以及延长患生命的主要手段仍然是手术治疗[4]。在老年患者下肢骨折中股骨粗隆间骨折约占39.70%，其合并心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、肾脏疾病(3%)，有学者报道称股骨粗隆间骨折术后发生深静脉血栓比例最高，约占下肢骨折的51.20%[5-6]。因此，对老年股骨粗隆间骨折患者围术期采取一些列有循证医学的优化措施，以减少相关并发症的发生、加快术后康复。

目前，ERAS理念逐步应用于临床各科室，将循证医学证实有效的措施应用围手术期，减少患者生理心理上的应激反应，以减少并发症的发生，达到快速康复[3]。其中专科护士制定详细的术前宣教是ERAS的重要措施之一，有研究报道称手术患者产生焦虑的患者占80.7%，产生抑郁的占68.0%[7]。研究表明[8]，术前对患者进行全面心理指导，术中血压、呼吸及心率的变化波动较小。胃功能正常时，进固体食物6h后胃可排空，液体2h内可排空[9]。传统的禁饮食虽很大程度上避免了呕吐误吸，但因长时间的禁饮食易引起饥饿、口渴、低血糖、烦躁、血容量减少等不良反应，体内肝糖原大量消耗，术后胰岛素抵抗增加，心理及代谢应激明显，影响组织修复和伤口愈合[10]。ERAS提出术前禁食6h，禁饮2h。在Rawlinson[11]等研究内容中提出，胃肠康复外科推荐术前措施就包括术前6h禁固体食物，2h禁液体，并术前给予患者一定量的碳水化合物。低体温有增加心血管负担、损害凝血机制以及白细胞功能等不良反应[12]。而手术中由于内脏或伤口暴露、环境温度过低、大量输注低温液体或血液等因素，常导致患者发生术中低体温[13]。ERAS指出术中保持正常体温是的一项重要措施，使得机体中心温度＞35℃，如使用液体加温装置、冲洗盐水预先加温、使用加温床垫等措施均能起到良好的保温作用。优化麻醉方法，减轻患者术中的应激反应是ERAS最重要的措施之一，Brendal Wodlin[14]等对162例(80例全身麻醉，82例硬膜外麻醉)接受开腹子宫切除手术的患者进行统计分析，在术后镇痛药使用方面硬膜外麻醉组术后所用止痛药的剂量明显减少，且明显加快术后胃肠道功能恢复。但麻醉方法的选择要根据手术方式、手术部位以及患者的情况优化选择。

本文通过观察组对股骨粗隆间骨折行PFNA患者按照ERAS小组预先制定的快速康复管理方案进行围手术期管理，相比传统围手术期管理，ERAS组麻醉前访视从以往手术前一天访视到提前介入，制定镇痛方案以及评估主要器官功能状态，缩短术前准备时间，从而缩短住院时间，本文结果显示ERAS组患者住院时间(10.02±1.12)d，对照组住院时间(12.08±1.10)d，差异有统计学意义(P＜0.05)。ERAS核心环节是减少手术患者生理以及心理上的应激损害，达到快速康复，CRP、PCT是反应人体炎性应激反应的敏感指标，两组患者术前CRP、PCT比较无差异(P＞0.05)，术后ERAS组患者的CRP、PCT水平低于对照组(P＜0.05)，说明ERAS的优化管理措施在股骨粗隆间骨折行PFNA术可以减轻患者的炎性应激反应程度；同时ERAS组恶心呕吐、谵妄、下肢静脉血栓、伤口感染等并发症低于对照组(P＜0.05)，说明ERAS应用在股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术中可以明显减少并发症的发生。

综上所述，将ERAS理念应用于股骨粗隆间骨折PFNA术患者围手术期，不仅减少患者住院天数、减少术后并发症的发生，而且将患者心理生理的应激反应程度降低，加快患者术后恢复，达到快速康复的目的。进一步我们将开展多中心、大样本进行深入分析，探究ERAS理念在临床诊疗中的意义。