张晓春

【关键词】病历质量;评价流程;信息化改造;效果

病历资料，属于医务人员进行医疗活动之中所形成的图表、文字以及影像等相关资料的充分储存，从而针对病历实施及时与有效的质量评价，以此改善病案管理质量。在国内很多医院都已经实现了病历完整化、信息化等评价，然而，针对病历内涵质量相关评价方面，依旧滞留于传统线下评价工作模式中，不能满足于现今大型医院中评价病历质量的相关需求。本医院从几年前开始组织专家予以论证，有信息部分的高度配合之下，实现了病历质量评价流程向信息化方向的改造，效果甚好[1]。

1方法

1.1制定病历质量评价相关标准

通过组织医院中的病案质量专家组，并依据《医疗机构病历书写规范》与医院具体情况相结合的方式，完成病历质量评价相关标准的统一、重新制定，涉及：a.病案首页;b.出入院记录;c.医嘱;d.病程记录;e.所有知情同意书;f.手术;g.检查资料等等内容进行书写的要求或是标准。与此同时，运用评价标准的电子信息化处理结合病理质量评价系统，进而实现病理标准的在线查看，这种方式十分便捷。

1.2多个部门联动、合作

（1）建立病历检查模块。在医疗质量管理系统之中加入病历检查模块后，可以纳入一些病历筛选、或是分配、以及评审与反馈的流程实现一站式操作的管理，医务处医疗质量管理科会对患者病历的质量管理全流程进行高效的、实时的监控[2]。

（2）病历自动筛选。经信息化平台将病历检查模块以及病案管理系统进行整合，进而生成了病历数据库，其中包含病历筛选的相关关键词。……