王琼

[摘要] 因病致贫、因病返贫位居全部致贫原因首位，成为当前脱贫工作的难点。本文以河南省信阳市两县调研结果为例，介绍地方实施健康扶贫的主要措施。同时，比较普通人群和贫困人口的健康保障服务、因病支出补偿等方面差距，剖析现有健康扶贫工作中事后补偿措施带来的问题，分析贫困人口自我发展能力不足的原因和对扶贫工作效果的影响，并就健康扶贫可持续发展提出几点建议：完善健康扶贫相关政策措施，建立预警机制;建立多方筹资的大病保险制度，减缓地方财政和医保资金的压力;明确贫困人口自身在健康扶贫中的责任与义务;建立脱贫小组，加强社区引导和组织支持。

[关键词] 健康扶贫;因病致贫;医保补偿;贫困人口;事后补偿

[中图分类号] R19          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（c）-0193-05

Research on the existing problems and discussion on countermeasures of poverty alleviation by health

WANG Qiong

Center of Administrators Training， the National Health Commission of the People′s Republic of China， Beijing   100024， China

[Abstract] Poverty and return to poverty due to illness ranks first among all causes of poverty， which has become the difficulty of the current work of poverty alleviation. This article takes the survey results of two counties in Xinyang City， He′nan Province as an example， to introduce the main measures to implement local poverty alleviation. At the same time， it compares the gaps between the health protection services of the general population and the poor， the compensation for disease expenditure， while dissects the problems caused by the measures of compensation after event in the existing health poverty alleviation work， and analyzes the causes of the poor people′s insufficient self-development ability and the impacts the effects on poverty alleviation. In addition， puts forward a few suggestions on the sustainable development of poverty alleviation： improve health-related poverty alleviation policies and measures and establish an early warning mechanism; establish a multi-funded critical illness insurance system to ease the pressure of local finance and medical insurance funds; clarify the responsibilities and obligations of the poor in health poverty alleviation; establish poverty relief groups， strengthen community guidance and organization stand by.

[Key words] Poverty alleviation by health; Poverty due to illness; Medical insurance compensation; Poor people; Compensation after event

长期以来，因病致贫、因病返贫的贫困户占建档立卡贫困户总数的40%以上[1]，居全部致贫因素首位，成为脱贫工作的难点问题。随着全面建成小康社会进入决胜阶段，精准脱贫攻坚进入关键阶段，做好贫困人群健康保障成为脱贫攻坚工作的重中之重。2018年8月，中共中央、国务院印发《打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》，明确提出在未来3年要深入实施健康扶貧工程。各地政府按照中央要求，积极采取各种措施推进健康扶贫工作，取得了可喜的成绩。然而，健康扶贫工作仍存在一些问题，对于其可持续性和脱贫成果稳定性具有深远影响。本研究结合河南省信阳市两县实地调研和文献研究，分析健康扶贫工作中事后补偿措施带来的问题，并提出几点工作建议。

1 因病致贫的原因

河南省信阳市地处大别山北麓，辖区8县均属于贫困县（其中5个县属于国家贫困县，2018、2019年先后7个县脱贫摘帽），经济收入主要靠农业和外出务工，工业不太发达，整体经济落后。农村留守老人和儿童现象普遍，家庭结构稳定性不好，因病致贫、因病返贫的风险较高，是中国内陆农村现状的缩影。

经对河南省光山县、息县实地调查，发现因病致贫是现有建档立卡贫困户的首要致贫原因，其中家庭灾难性医疗支出是家庭经济陷入困顿的最直接原因。现有的医疗保障体系虽然一定程度上缓解了经济压力，但对于经济状态本就不好的普通家庭而言，保险补偿不能根本扭转家庭陷入贫困的局面。本研究随机访问了两县18名贫困户，发现因慢性病致贫的比例最高（44.4%），危重病次之（27.8%），意外伤害占比较低（5.6%）。患病后由乡镇卫生院转诊时，绝大多数患者在本县就医，大病患者会在省级城市就医或省外就医。此外，因病丧失劳动力也是致贫的原因之一，绝大多数因病致贫家庭都存在劳动力短缺、劳动力负担过重的现象。

为分析普通大病患者的医保补偿情况，本研究从信阳市光山县人社局医保补偿数据库中抽取了30例患者医疗支出与保险补偿情况（医疗支出为10万～40万元）。抽样方法：在医保补偿数据库中设置住院费用为10万～40万元进行查询，后对符合条件的信息进行等距抽样（间隔为5）。全部大病患者在县外，甚至省外进行就医。为实现分级诊疗，城乡基本医疗保险的报销比例因就医地点不同而不同，以乡镇、县、市、省、省外顺序依次降低。30例患者医疗费用的实际补偿比例为44.01%，与全国城乡居民基本医疗险补偿比例基本一致。因病造成直接经济损失为5.00万～27.79万元（并未包括因病发生的交通费、食宿费、误工费和营养费等）。此外，大病患者病因是肿瘤和慢性病占多数，出院后部分患者无法恢复患病前的劳动能力，持续性家庭收入将明显减少。见表1。

2 现行的健康扶贫工作措施

健康扶贫是打赢脱贫攻坚战的重要举措，国家卫生健康委员会围绕让农村贫困人口看得起病、看得好病、看得上病和少生病4个方面，健康扶贫制度顶层设计为优先和倾斜照顾贫困人口：从国家层面建立贫困人口医疗保障托底制度，坚持“保基本、兜底线”，对于城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险报销后的个人支出费用还制订政策给予救助;将长期慢性病患者医疗费用个人自付比例确保在一定范围内，实现贫困人口的托底医疗保障;贫困人口参加基本医疗保险的个人缴费部分由政府予以补助，确保基本医保百分百覆盖贫困人口;在基本医保政策范围内，贫困人口住院报销比例较普通居民提高5%以上，大病保险在报销比例和封顶线等方面也进行倾斜;实行“先诊疗、后付费”和“一站式”即时结算，减轻贫困人口垫资压力;引导地方探索建立补充保障机制[2]。截止至2019年9月，经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障后，农村贫困人口医疗费用实际报销比例超过80%，所有贫困县已基本实现县域内先诊疗后付费和“一站式”结算制度，专项救治病种扩大到21个。

以河南省信阳市为例，信阳市尚未脱贫的贫困人口中，因病致贫占51.8%，因残致贫占30.8%，因病因残致贫人口合计占比高达82.6%[3]。围绕解决贫困人口看病就医问题，信阳市建立政府统一领导、部门协调配合、系统内联系包片三大工作机制，在国家、省要求的医疗保障基础上，进行探索并建立了一道补充保障机制，实现了基本医保、大病保险、困难群众大病补充医疗保险、医疗救助、贫困人口第五道医疗保障线来保证贫困人口的健康需求，落实25种大病救治工作，完成了“三个100%和两个90%”核心指标。河南省光山县还自主筹资设立了健康救助基金对未脱贫人员合规住院报销比例达到90%，自付费用再报销50%。家庭特别困难的还可申请再次补偿，辖区内贫困人口医疗费用报销比例高达94.75%（数据来源：河南省光山县卫计委）。河南省息县在信阳市“五道医疗保障线”的基础上创新报销模式，扩大“一站式”结算范围，实行“五道保障线+3”中“先诊疗、后付费”和“一站式”结算服务、免交住院押金等具体措施。截至2019年7月，息县贫困人口住院医疗费用报销比例达93%，贫困户医疗支出总自付比例平均为5.36%。河南省信阳市息县某镇提供的部分贫困户的医疗支出及报销情况见表2。

贫困人口的医疗费用自付比例远低于普通居民的医疗费用自付比例，基本实现了健康医疗有保障。但是城乡居民基本医保资金是以县域为单位进行核算和管理的，过高的贫困人口医疗资金需求对于县医保资金、县财政资金是个沉重的负担。调研的河南省光山县、息县都存在医保资金使用超支的情况。截至2019年7月底，两县全年的资金额度几乎用尽。资金链一旦出现问题，扶贫政策的可持续性能否保证？辖区全体居民的医疗保障如何提供？同时，普通居民和贫困人口在医疗保障上的巨大反差还会带来负面效应，给政策的执行带来困难。这些都是健康扶贫工作必须面对和解决的问题。

3 讨论

通过文献资料和实地调查研究发现，目前我国大多数地方采取的健康扶贫措施均以事后补偿为主，如大病救助、慢病送药、免费缴纳基本医疗保险和商业保险、先诊疗后付费等兜底性保障措施，实质上秉持事后补偿的价值理念，在贫困问题出现后给予事后补救，高度依赖政府财政资金支持[4]。这种健康扶贫理念在防止贫困者生活恶化方面发挥了重大作用，能在短期内见效。然而缺乏发展动力，在提高贫困家庭抵抗风险的能力方面效果不明显。同时，这种不重视人的发展、事后补偿的过度帮扶容易造成“福利陷阱”，助长部分贫困人口“等、靠、要”的思想[5];另一方面，这种非正向激励还会引起普通农户的不平衡心理，不利于扶贫工作的可持续开展。

事后补偿的扶贫理念不利于资本投入的收益最大化。目前的健康扶贫政策重在倾斜贫困人口的保障和兜底，并非预防。针对因病致贫人口的动态管理與其他类贫困人口一起进行，由扶贫部门主导，1年调整1次，即新增因病致贫贫困户的识别最长会滞后1年[6]。然而，突发疾病难以预知。调研中发现，部分家庭在上年度贫困户识别时没有建档立卡，但因突发大病发生大额医疗支出而陷入了困境。而医保报销又只能按照普通居民对待，导致因病致贫。目前，政策设计没有纳入“悬崖效应”突出的边缘贫困人口的健康保障[7]，贫困人口识别周期存在滞后性，存在以往贫困户还未脱贫，又增加了新的因病致贫家庭。如果健康扶贫政策能将“悬崖效应”突出的边缘贫困人口纳入，建立预警机制提前干预[7]，如实施分层管理和健康保险计划，可以避免该部分人因病致贫。从资本投入回报而言，提前干预的投入回报更高。

事后补偿的扶贫理念给地方财政和医保资金造成压力。现有的健康扶贫措施重在事后补偿，基层在落实“985”政策[8]过程中存在“县级财政担不起、医保基金撑不起、医疗机构亏不起”等困难。贫困县的财政基本是“吃饭财政”，靠转移支付保运转。实施“985”政策，需要资助贫困人口参加基本医疗保险、购买补充医疗保险等，给贫困县财政带来很大压力。据统计[8]，2018年湖北省全省37个贫困县投入本级财政资金12.58亿元用于补贴贫困人口参保个人缴费和补充医疗保险或兜底保障资金赔付，县均支出3400万元，占当年地方一般公共预算收入的3.72%。基于事后补偿理念的健康扶贫政策极大减轻了贫困人口医疗负担，同时释放了医疗需求。产生的医疗卫生支出像是无底洞，政府不堪重负，医院效率也较低[9]。

事后补偿的扶贫理念不利于正向激励。事后补偿的扶贫理念造成政策一定程度的“悬崖效应”，低保、孤儿等参保人群没有完全享受倾斜性医疗保障政策，非贫困人口特别是贫困边缘人口与建档立卡贫困户在大病支出补偿上的巨大差距容易带来心理落差和攀比心理。此外，目前实施的健康扶贫政策缺乏对贫困者应承担义务的具体规定，单向帮扶及福利叠加容易使贫困者形成福利依赖心理，削弱自我发展意识和动力[5，10]。这种非正向激励的扶贫政策既不利于贫困人口自我发展能力的提升，从而影响其脱贫的稳定性和可持续性，又不利于扶贫工作大局和积极向上的社会整体价值观。

世界银行《2000/2001年世界發展报告：向贫困开战》中指出，贫困不再是简单地缺衣少食、收入低下，而是社会福利的被剥夺状态、风险和面临风险时的脆弱性、不能表达自身需求及影响力的缺乏。将贫困从物质贫困扩展到能力贫困，指出因个人自我发展能力不足，在物质贫困时不能发挥主观能动性和创造性摆脱贫困、形成稳定的脱贫和可持续发展的能力问题是贫困产生的深层次原因[11-12]。我国为确保2020年实现扶贫对象“两不愁三保障”的目标，实施事后补偿的扶贫措施是解决贫困人口生存问题的必要手段，也是见效最快的措施。然而，要保持扶贫对象脱贫的稳定性和可持续性，保证扶贫工作的可持续性，仅靠事后补偿的扶贫理念是远远不够的。

4 小结

穆罕默德·尤努斯认为[13]，“穷人本身能创造一个没有贫困的世界”。在人力资本反贫困理论视角下[12]，贫困产生的原因主要是人力资本严重短缺，不足以产生维持生存和促进发展需要的内生动力和能力，即自我发展能力不足。我国贫困人口自我发展能力不足有以下几个方面原因[11]：①受客观环境影响，偏远、闭塞的居住环境贫困人口缺少培养自我发展能力的条件和机会;②受福利依赖心理的影响，救济式的扶贫方式促生贫困人口的福利依赖思想，将政府的救助当作理所当然，主观上不想脱贫;③受制度障碍的影响，中国由政府主导的自上而下的扶贫工作缺乏对贫困户自主发展意识和自我发展能力的重视，贫困户大多是被动接受福利救助、被动配合扶贫工作，属于“拉手能站、撒手就瘫”，目前虽然认识到贫困人口自我发展能力的重要性，但在扶贫工作中如何落实、如何评价等具体方案的制订还在探索中，缺少制约性制度;④缺少组织支持，贫困人口存在脆弱性、松散性，社会资源不足，缺少可以代表利益组织，缺乏独自面对市场和发展的能力，一旦脱离现有的自上而下的由政府主导的扶贫支持，很容易恢复到原来的生活状态。因此，消除贫困的根本途径是提高贫困人口的自我发展能力，并帮助建立适当的支持环境。

我国即将消除绝对贫困，但是相对贫困还会长期存在，扶贫将是一项长期任务。在目前所处的关键阶段，需要以新的理论和观念思考如何解决贫困、如何建立较好的机制解决贫困人口自我发展能力的不足等问题，确保贫工作的可持续性。

随着贫困人口的减少，贫困人口中因病致贫、因病返贫的比例将进一步加大，健康扶贫工作的理念和政策对扶贫工作可持续性的影响将更加突出。除实施事后补偿措施外，健康扶贫工作还需从以下几个方面进行加强：

首先，完善健康扶贫相关政策措施，建立预警机制。为防止相对贫困人口（贫困边缘人群）因病致贫、因病返贫的现象发生，需要制订相对贫困标准并进行统计和动态监测，把握相对贫困人群的总体规律及群体特征，对健康风险高的群体及时预警和精准干预。相对贫困群体的识别可以是自下而上主动申报和自上而下深入核实，并由政府相关部门进行精准干预，防止其陷入绝对贫困[7]。干预措施可以是设立相应险种或引入商业医疗险，以个人、政府、社会责任共担的筹资机制实现小投入、大回报。经脱贫攻坚而刚刚摆脱绝对贫困的家庭和“悬崖效应”突出的相对贫困人口，尤其劳动力缺乏的家庭（如主要家庭成员患大病、残疾等）是重点关注人群[14]。

其次，建立多方筹资的大病保险制度，减缓地方财政和医保资金的压力。我国目前实行的城乡居民大病医疗保险资金是依附于基本医疗保险，从基金结余中划拨（无基金结余时，则通过“年度提高筹资时统筹解决”），居民个人不负担医保费用。这种从基本医保基金中划拨大病保险资金的筹资办法加大了基本医疗保险基金的运行压力，给基本医疗保险制度带来冲击[15-16]。作为一项公共服务，医疗保险体系应当由政府组织提供，但并不意味着运行全程都只能由政府负责，可以适当引入社会力量，建立个人、政府和社会各方共担的大病医疗保险制度。对于无力承担大病医疗保险金的弱势人群，可由政府或相关基金解决。

再次，明确贫困人口自身在健康扶贫中的责任与义务。一方面，贫困人群健康卫生意识较弱、治病防病知识能力低、观念落后，地区越贫困，传染病、地方病就越严重。另一方面，贫困人群由于受教育程度、信息接受能力有限等原因，往往缺乏主观能动性和参与性，是以一种弱者的心态被动的享受资源帮扶[17]。贫困人口是扶贫的主体，是自身健康的第一责任人，健康扶贫应秉承“自我积累、自我保障”的理念帮助贫困人口树立自主意识、激发个人希望改变自身健康状况、提高卫生健康及保障意识、树立战胜疾病、战胜贫困的勇气和信心、改变“等、靠、要”的思想依赖。对于因病致贫、因病返贫人口，在建档立卡给予帮扶政策时，可以协议或其他方式明确自身在脱贫中的责任与义务，并适时监督考核予以约束[10，18-21]。

最后，建立脱贫小组，加强社区引导和组织支持。贫困人口容易被社区边缘化，以社区为单位建立社区脱贫小组，将贫困人员全部纳入其中，进行自我组织、自我管理，增加贫困人员的归属感、平等感，实现相互帮助、相互支持，为贫困人员参与社区公共生活、资源利用创造机会[15]。社区对脱贫小組进行适当引导，提供组织支持，以正向激励帮助其提升自我发展能力，改变贫困现状。

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（收稿日期：2020-02-25）