冯涛，骈林萍，廖大琴，王珂宁，顾凯莉，吴江云，习广晓，田力

(1.河南中医药大学第三附属医院超声科，郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院超声科，郑州450000)

胎儿动脉导管(ductus arteriosus，DA)是胎儿期肺动脉主干的分支，连接于左锁骨下动脉远端的降主动脉[1]。胎儿右心系统和左心系统呈并联关系，两者之间的通路有卵圆孔、DA和静脉导管。DA是胎儿异于成人的三大循环通路之一，在正常发育的胎儿中，右心排血量中约90%通过DA分流到降主动脉，供应胎儿膈下脏器及双下肢的正常发育。因此，DA在维持胎儿期左、右心循环平衡中发挥重要作用。无论是在正常胎儿还是危重型先天性心脏病中，DA均是胎儿循环的重要组成部分[2]。当胎儿有先天性心脏发育异常时，DA可因胎儿心脏血流动力学改变而发生相应的DA形态、内径及导管内血流改变[3]；当胎儿无先天性心脏发育异常时，DA可因卵圆孔血流受限[4]、非甾体抗炎药[5]、富含多酚类饮食[6]等因素发生相应的DA形态、内径及导管内血流改变。随着人们对产前超声筛查认识的不断提高及胎儿超声心动图的广泛开展，胎儿DA迂曲检出率不断增加。本研究旨在探索胎儿DA迂曲与孕周的相关性，了解胎儿DA迂曲的发生规律，在临床早期诊断和鉴别诊断DA迂曲及其预后评估方面有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年11月至2019年3月在河南中医药大学第一附属医院行胎儿超声心动图检查的709例孕妇的超声资料。纳入标准：①单胎妊娠；②胎儿未合并心脏及心外畸形；③胎儿早期颈项透明层检查正常；④胎儿中孕期唐氏综合征筛查低风险；⑤孕周相符，超声估测孕周与根据停经史计算孕周相差<2周。排除标准：①双胎及多胎妊娠；②孕妇合并严重糖尿病、高血压等疾病；③胎儿宫内发育受限或巨大儿；④染色体异常；⑤因孕周或位置关系图像显示模糊。本研究经河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会批准，所有孕妇在接受检查前均向其说明胎儿超声检查的敏感性、准确性和局限性，并签署知情同意书。

根据纳入、排除标准709例孕妇超声资料中双胎妊娠8例，胎儿心脏畸形4例，合并妊娠高血压综合征、糖尿病及甲状腺功能减退共13例，孕周不符9例，图像显示模糊4例。最终纳入671例孕妇资料，入组孕妇年龄16～46岁，平均(27±5)岁，孕周20～40周，平均(30±6)周。按照不同孕周将其分为4组，其中A组192例，年龄17～46岁，平均(28±5)岁，孕周20～25周，平均(22.9±1.4)周；B组180例，年龄16～45岁，平均(28±5)岁，孕周26～31周，平均(28.5±1.6)周；C组177例，年龄19～45岁，平均(27±4)岁，孕周32～36周，平均(33.9±1.4)周；D组122例，年龄17～42岁，平均(27±5)岁，孕周37～40周，平均(38.2±1.1)周。

1.2方法 使用美国通用集团生产的GE Voluson E8多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率为3～5 MHz。孕妇取仰卧位或侧卧位，于胎儿平静、胎儿心律整齐时测量，在孕妇腹壁均匀涂抹消毒耦合剂后将探头置于孕妇腹壁进行胎儿探查，首先进行产科系统检查，确定胎儿数目及胎方位，测量胎儿生理参数；其次根据国际妇产科超声协会推荐的胎儿心脏超声检查指南进行胎儿心脏检查[7]，主要观察上腹部横切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管气管切面、主动脉弓切面和动脉导管弓切面。对胎儿DA内径的测量及DA走行的观察选择在“V”形征切面，即在右心室流出道切面基础上探头向胎儿头侧稍倾斜约10°，然后探头向胎儿左侧稍偏转即可同时显示胎儿DA与右肺动脉。在DA 显示最清晰切面冻结图像，将图片逐帧回放，选择在DA管腔最大时测量DA内径并观察其走行。对胎儿DA流速的测量可采用动脉导管弓切面，在彩色多普勒色彩最亮点进行测量，调整声速与血流的夹角<60°，启动频谱多普勒，当出现3个清晰连续的波形时测量收缩期、舒张期流速及搏动指数。以上测量均重复3次，取平均值。所有检查均由有10年以上产科超声经验医师完成。

2 结 果

2.1不同孕周胎儿的DA迂曲发生率比较 671例孕妇中，DA走行正常564例，DA走行迂曲107例，占15.95%。4组胎儿DA迂曲率比较差异有统计学意义(χ2=80.303，P<0.001)，见表1。以20～40周为持续变量与每个孕周DA迂曲的发生率做散点图(图1)，DA迂曲发生率与孕周呈直线正相关(r=0.881，P<0.01)，随孕周增大DA迂曲发生率明显升高。

表1 不同孕周胎儿的DA迂曲发生率比较 [例(%)]

DA：动脉导管图1 孕周与胎儿DA迂曲发生率相关性散点图

2.2不同孕周胎儿DA迂曲各种形态所占比例 本研究胎儿DA迂曲共计107例，其中DA迂曲呈L形12例，C形27例，S形33例，不规则形35例，合并DA瘤样扩张19例(17.76%)。A组和B组胎儿DA迂曲呈L形及C形所占比例较大；C组和D组胎儿DA迂曲呈S形及不规则形所占比例较大。随着孕周的增大，呈L形及C形DA迂曲所占比例逐渐下降；S形及不规则形DA迂曲所占比例逐渐升高。4组胎儿DA迂曲各种形态所占比例比较差异有统计学意义(χ2=17.834，P<0.001),见表2。产后随访发现，98例胎儿DA均于6个月内闭合，9例失访。

表2 不同孕周胎儿DA迂曲各种形态所占比例比较 [例(%)]

3 讨 论

有研究显示，正常胎儿DA的结构和形态在妊娠晚期是可变的，随着孕周的增大，DA的轮廓和角度可发生变化，妊娠晚期DA弯曲度增大，且迂曲率有增加的趋势[8]。胎儿心脏发育遵循“无血流即无生长”的规律，即胎儿心脏的各腔室、瓣膜及大血管的生长发育受其内血流的影响较大[9]。胎儿血流动力学在孕期的变化也可能是DA结构和形态变化的重要影响因素。在妊娠期间，右心排血量灌注入胎儿肺部的血流量从妊娠中期的13%增加到妊娠晚期的25%，由于DA血流量的减少，其局部氧合水平下降，继而可能导致其形态改变[10]；胎儿心脏发育正常或发育异常时，DA均可受多种因素影响导致胎儿心脏血流动力学改变，从而发生相应的DA结构和形态改变。当DA发生迂曲伴扩张时，三血管气管切面显示DA呈U形或S形改变，此时DA发生的形态改变常为右心容量负荷增加所致[11]。妊娠中期，胎儿DA多呈直线形，由主肺动脉直接连接降主动脉，随着妊娠的进行，导管通常向左弯曲远离主动脉弓，出现弯曲与成角后反折汇入降主动脉[12]。其形态可呈L形、C形、S形或不规则形，部分伴发DA瘤样扩张[13]。产后DA的闭合是胎儿过渡到宫外生活所需的最重要变化之一。妊娠晚期胎儿DA迂曲或小的DA瘤样扩张可能是DA自发性关闭的一个过程[14]。

本研究结果显示，妊娠晚期DA迂曲发生率与孕周呈显著正相关，随孕周增大DA迂曲发生率明显升高。足月时走行迂曲的DA所占比例由妊娠中期时的2.08%上升至35.25%，且胎儿DA迂曲的程度也随孕周的增大而逐渐增大。20～31周胎儿DA迂曲的发生率较低，迂曲多呈L形和C形，即轻度迂曲；32～40周胎儿DA迂曲发生率较高，迂曲多呈C形、S形、不规则形，即中重度迂曲，且多伴有DA瘤样扩张。由此可知，胎儿DA迂曲妊娠中期多走行平直，迂曲少见，迂曲程度较轻；妊娠晚期DA迂曲发生率逐渐升高，且迂曲程度逐渐增大，妊娠晚期多为中重度迂曲。王春丽[15]的研究显示，随着孕周的增大，DA迂曲所占比例逐渐升高，37周以上胎儿DA显著弯曲形可达51.43%。这可能与对DA迂曲的形态分组方法不同、样本量及操作者的主观判断等因素有关。因此，了解DA迂曲发生率与孕周的相关性及其发生规律，观察DA位置、形态、内径及血流动力学改变对协助临床早期诊断和鉴别诊断先天性心脏病及DA相关疾病具有重要意义。

DA迂曲不仅可出现在妊娠晚期正常胎儿超声表现中，先天性心脏发育异常胎儿在妊娠中期也可出现DA形态异常，如在主动脉离断或左心发育不良时，胎儿DA可因右心压力较大而出现DA迂曲、扩张；右心梗阻性疾病，如肺动脉瓣狭窄、三尖瓣狭窄或闭锁、法洛四联症、三尖瓣下移畸形等[16]，胎儿DA导管亦可因血流减少影响其管腔发育而发生形态改变。有学者对右侧异构胎儿进行产前超声特异性表现分析发现，45例平均孕周24周右侧异构胎儿中有42例表现为DA迂曲纤细，约占93.33%[17]。另外，在单纯性肺动脉狭窄或法洛四联症合并肺动脉狭窄时，肺动脉主干有可能会有狭窄后扩张并走行迂曲，而超声显示肺动脉主干粗大而弯曲，与走行迂曲的DA极易混淆。因此，通过仔细观察室间隔是否有缺损及瓣膜水平右心室流出道是否有狭窄，并对走行迂曲的血管进行血流频谱分析，可与胎儿DA迂曲进行鉴别，以免将异常发育的主肺动脉误认为是迂曲扩张的DA而漏诊。此外，部分胎儿先天性心脏病(肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、右心发育不良等)胎儿DA内可出现反向血流[18]，同时妊娠晚期迂回弯曲型DA内也可因导管折叠迂曲过长而出现部分血流反向的假象，应特别注意甄别，以免将迂曲的DA误诊为先天性心脏血管发育异常。超声观察妊娠晚期胎儿DA，可为先天性心脏病的诊断提供线索，可提高胎儿先天性心脏病的产前检出率[19]。

近年来，胎儿DA宫内提前收缩或早闭因其严重后果而受到广泛关注，DA在宫内提前收缩或早闭多发生在妊娠晚期，一般首先表现为DA迂曲，继而出现内径变窄，管腔内血流速度增快，少数可见管腔内低回声充填，无血流通过。DA收缩或早闭可致胎儿右心压力增大、三尖瓣大量反流，继而出现右心充血性心力衰竭，胎儿水肿甚至宫内死胎[20]。部分DA宫内收缩可表现为DA局部狭窄后扩张，需要与妊娠晚期DA迂曲合并DA瘤样扩张相鉴别，主要依据DA内血流速度及频谱形态进行鉴别。因此，妊娠中期发现胎儿DA迂曲，应重点观察胎儿心脏结构有无异常，测量DA的内径及血流动力学参数，以排除是否合并先天性胎儿心脏发育异常；妊娠晚期发现DA迂曲，应重点观察DA内是否有低回声充填并测量DA的内径，对DA的血流动力学参数进行评估，以排除宫内DA提前收缩或早闭。通过对DA迂曲胎儿的心脏结构及功能的整体评估以协助临床早期明确诊断相关疾病并准确评估预后，可指导临床进行及时的终止妊娠、宫内干预治疗等措施，在减少出生缺陷、提高围产儿存活率方面具有重要意义。

总之，胎儿DA迂曲的发生率随孕周的增大而明显升高，两者呈显著正相关，且妊娠晚期DA中重度迂曲比例增加。胎儿DA迂曲从妊娠中期至妊娠晚期逐渐增多，迂曲程度逐渐增加，妊娠晚期多为中重度迂曲，且妊娠晚期易并发DA瘤样扩张。DA的形态在妊娠中晚期是可变的，随着孕周的增加其检出率也显著增加。根据胎儿DA迂曲发生率与孕周的相关性及其发生的规律，DA迂曲在妊娠中晚期应重点与合并先天性心脏病的DA迂曲及DA收缩或早闭相鉴别。