刘 辉，马 亮，刘 倩，姜永玮，魏先森，徐英春

（1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 检验科，北京 100730；2.中日友好医院 检验科，北京 100029；3.中日友好医院 肾内科，北京 100029）

糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD）是指由糖尿病（diabetes mellitus，DM）所致的慢性肾脏疾病，是糖尿病主要的微血管并发症之一。根据文献报道国内DM 患者DKD 患病率为10%～30 %[1～3]。早期诊断、预防与延缓DKD 的发生发展，对提高患者存活率、改善生活质量具有重要意义。既往研究表明，2 型DM（T2DM）患者的慢性炎症反应与DKD 的发生发展密切联系[4]。本研究旨在分析患者血清细胞因子水平与DKD 发生发展的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2019年2月～12月中日友好医院内分泌科和肾内科的T2DM 住院患者227 例，诊断依据世界卫生组织（WHO）1999年公布的诊断标准。其中男141 例、女86 例；年龄32～90 岁，中位年龄61 岁。单纯DM 患者（DM 组）131 例，DKD 患者（DKD 组）96 例。DKD 诊断依据中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[5]。排除标准：妊娠；合并自身免疫性疾病；合并肿瘤或严重活动性和感染性疾病；近期遭受巨大创伤。

估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜60ml/min/1.73m2可诊断为eGFR 下降[5]。将DKD 患者分为eGFR 下降组（44例）和正常组（52 例）。本研究通过中日友好医院伦理委员会批准，研究对象或监护人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

收集研究对象年龄、性别、BMI、糖尿病病程、血压等资料。空腹8h 以上，于入院次日清晨采集抗凝静脉血2ml，采集后立即充分混匀；采集未抗凝静脉血4ml，充分凝固后离心，留取血清。糖化血红蛋白（HbA1c）检测采用离子交换高效液相色谱法，检测仪器为美国BIO-RAD 公司的D-10型全自动糖化血红蛋白分析仪。胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）检测采用直接测定法，肌酐检测采用酶法，尿白蛋白检测采用免疫比浊法，检测仪器为美国贝克曼库尔特公司的AU5800 全自动生化分析仪。计算尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin/creatinine ratio，UACR），eGFR 计算使用CKD-EPI 公式。白介素8（interleukin 8，IL8）、可溶性白介素2 受体（soluble interleukin 2 receptor，SIL2R）、α 肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor -α，TNF-α）检测采用化学发光法，使用德国西门子公司的Immulite 1000 化学发光免疫分析仪。

表1 DM 组与DKD 组患者基线资料比较

表2 2 组DKD 患者的细胞因子水平比较 M（Q1，Q3）

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0 软件进行统计学分析。计数资料组间比较采用χ2检验。计量资料组间比较采用独立样本t 检验。非正态分布的计量资料以四分位数间距M（Q1，Q3） 形式表示，组间比较采用Mann- Whitney U 检验。Spearman 相关分析法分析细胞因子与eGFR 的相关性。

2 结果

2.1 DM 组与DKD 组基线资料比较

表1示，2 组患者年龄、性别、舒张压、TC、LDL-C、HDL-C、白介素8（IL8）均无统计学差异。DKD 组糖尿病病程、BMI、收缩压、TG、TNF-α、SIL2R、UACR 显著高于DM 组（P<0.05）。DKD 组HbA1c、eGFR 显著低于DM 组（P<0.05）。

2.2 DKD 患者SIL2R、TNF-α 等水平比较

表2示，eGFR 下降组患者SIL2R、TNF-α 水平显著高于eGFR 正常组（均P<0.05）。

2.3 DKD 组SIL2R、TNF-α 水平与eGFR 相关性分析

对96 例DKD 组患者进行Spearman 相关性分析显示，SIL2R、TNF-α 与eGFR 存在负相关，r 值分别为-0.785 和-0.444（均P<0.05）。

3 讨论

3.1 DKD 患者资料分析

DKD 的临床防治应注重危险因素的干预。针对相关因素的管理有助于延缓DKD 的发生和发展。据香港的一项多中心随机对照研究显示，有效的综合管理血糖、血压、血脂可以降低T2DM 患者的肾脏事件和死亡风险[6]。中国DKD 防治临床指南也提出积极的干预高血压、高血糖和肥胖等危险因素是防治DKD 的关键[5]。本研究中我们发现DKD 组患者收缩压、BMI、糖尿病病程以及TG 较DM 组患者明显升高。但发现 DKD 组患者HbA1c 较DM 组偏低，原因首先可能临床对于DKD 患者较单纯DM 患者进行了更严格的血糖控制管理，使得HbA1c 可能达到了更低的水平。其次DKD 患者中可能存在红细胞平均寿命缩短的现象，造成了HbA1c 的低估[7]。

3.2 TNF-α 水平与DKD 的关系

目前DKD 的防治主要包括血糖、血脂、血压的控制及肾脏血流动力学的改善。但即使T2DM患者血糖、血脂、血压达标，亦不能完全阻止DKD的发生发展，提示DKD 的发病机制更为复杂。近年来研究证实，患者体内持续的慢性炎症反应在DKD 的发生发展中起着重要的作用。DKD 发生发展过程中伴有单核巨噬细胞、T 淋巴细胞等免疫细胞的募集和激活，同时伴随着大量细胞因子在患者肾组织的聚集，最终造成肾脏的损伤[8～10]。

TNF-α 主要由单核/巨噬细胞合成。Siddiqui等[11]研究发现DKD 患者TNF-α 分泌水平增加，且随着DKD 病情的进展其分泌水平有着不同程度的增加。本研究中发现DKD 患者TNF-α 水平明显高于DM 组，提示其参与了DKD 的发生。当患者eGFR＜60ml/min/1.73m2可诊断为eGFR 下降。随着病情发展，DKD 患者可出现eGFR 进行性下降，最终发展为终末期肾病。同时eGFR 下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关[12]。本研究中进一步分析发现DKD 患者eGFR 下降组TNFα 水平高于eGFR 正常组。而且经Spearman 相关分析发现TNF-α 水平与eGFR 负相关，提示TNF-α 与DKD 的进展正相关。多项基础研究发现，DKD 患者持续的高血糖和胰岛素抵抗导致糖基化终末产物的形成增加和活性氧的过量产生，引起核因子-κB 过度激活，增加了TNF-α 的释放，从而增强了炎症反应，加速了内皮细胞的凋亡，造成肾脏功能和器质的损伤[8，13]。Keith 等[14]研究发现TNF-α 也可通过激活远端小管顶端膜钠通道（ENaC）来增加钠的大量重吸收，进而导致钠潴留和肾脏肥大的发生，进一步加重肾脏器质性损伤。

TNF-α 参与DKD 多个病理过程，对其进行有效的干预和调控成为DKD 新的治疗靶点。临床研究显示己酮可可碱（PTX）可减少TNF-α 的合成，抑制其生物活性，最终减少了DKD 患者蛋白尿，减缓肾小球滤过率的下降，表现出肾脏保护作用[15]。虽然新的治疗药物带来了希望，但是无证据证明其可以阻止DKD 的进展。因此，要进行临床应用仍需要大型临床研究数据支持。

3.3 SIL2R 水平与DKD 的关系

DKD 患者体内免疫应答增强，伴随着免疫细胞的活化、增殖和迁移[16]。Moon 等[17]研究发现，DKD 的发展与循环T 细胞的活化及肾脏组织中T 细胞的增加有关。当休眠的T 细胞、B 细胞和单核细胞等免疫细胞被激活，细胞表面IL2R 分子表达增加，同时其可溶性成分SIL2R 被释放。

本研究发现，DKD 组患者血清TNF-α、SIL2R水平明显高于DM 组，且均与eGFR 负相关。提示DKD 患者体内可能存在相关免疫细胞的激活，且与DKD 严重程度有关。检测患者体内免疫应答的活跃将有助于预测DKD 的风险，未来可进一步深入研究DKD 防治的新策略，同时也有益于寻找DKD 新的治疗靶点。