徐吉雄，陈宏伟，方向明，鲍 健，邹新农，冯雪虹

冠心病作为常见的心血管疾病，具有较高的发病率，且发病率呈逐年增长趋势，对人们健康、生命安全存在严重威胁[1]。研究发现，冠心病病人中约40%的老年病人易产生肺部感染等相关合并症，常伴有意识障碍及吞咽障碍等相关功能障碍，具有治愈率低、死亡率高等特点，故积极诊断冠心病合并肺部感染，依据诊断结果早期实施干预治疗就显得尤为重要[2-3]。冠状动脉造影术(CAG)作为临床诊断冠心病的金标准，能明确显示各冠状动脉的分支管腔的具体状况，但因CAG属于有创检查，难以适用于存在生命体征不平稳者，且难以适用于存在其他相关合并症的冠心病病人，故临床应用存在一定局限性[4]。而冠状动脉CT血管造影(CTA)作为新型的无创检查手段，时间、密度分辨率表现极高，能对冠状动脉狭窄程度进行良好显示，且能对管壁的斑块特征进行分辨，对高心率的容忍度高，故临床应用价值高，被广泛应用于诊断合并肺部感染的冠心病疾病[5]。本研究旨在分析双源CT冠状动脉CTA在诊断老年冠心病并发肺部感染病人中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月—2018年4月在我院接受诊治的120例老年冠心病合并肺部感染病人作为研究对象，所有病人均经CAG、临床表现等相关检查确诊为冠心病，并接受双源CT冠状动脉CTA检查。其中男68例，女52例；年龄62～79(69.2±7.3)岁；体重55～80(68.4±6.2)kg；心率53～106(79.6±7.1)次/min。入选标准：所有病人均无药物过敏史；无精神疾病、意识障碍。排除标准：①合并有肺功能不全、急性心肌梗死、肝肾功能不全、严重心律失常者[6]；②存在严重心功能不全者；③存在碘造影剂过敏既往史者；④研究前1年内出现放射线暴露过高者[7]。

1.2 双源CT检查方法 应用德国西门子公司生产的双源CT(SOMATOM Definition Flash)扫描仪检查。首先扫描病人胸部，进行心脏扫描，扫描范围：从病人气管分叉位置下方约10 mm位置一直延伸至心脏膈面；针对合并伴有心肌扩张以及有心脏搭桥手术史的病人，可适当扩大范围扫描。通过病人锁骨下静脉注射对比剂，利用配套双筒高压注射器吸取碘海醇370 mgI/kg，选择示踪法启动扫描[8]；扫描参数：球管旋转速度为每圈0.33 s，而管电压根据体质指数(BMI)选择：BMI≤23.0 kg/m2选择80 kVp管电压，23.0 kg/m2

1.3 冠状动脉CTA检查方法 获取的所有数据均上传至西门子CT的MMWP工作站Syngovia处理影像学图像，图像三维重建方法：容积重建法(VR)、主要大血管曲面多平面重建法(CPR)、最大密度投影(MIP)[9]。选择两名经验丰富的影像学医师依据美国心脏学会(AHA)分类指南评价冠状动脉影像学质量；根据病人冠状动脉面积评估血管狭窄程度[10]。冠状动脉狭窄程度判定：<50%为轻度，50%～70%为中度，≥70%为重度。图像质量分级，1级：冠状动脉图像清晰，血管壁光滑，无中断，无伪影；2级：冠状动脉图像模糊，血管壁粗糙，无错层，无伪影；3级：冠状动脉血管壁图像清晰，局部有错层；4级：冠状动脉血管图像不清晰，伪影严重，血管有错层、中断现象，对诊断存在影响[11]。

2 结 果

2.1 临床症状 所有病人临床症状表现为胸闷、咳嗽、气喘等肺部感染症状。伴随肺气肿、支气管炎及支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史病人有63例，长期卧床30例，长期住院22例。

2.2 图像质量与病变阳性率 CTA图像质量1级84例(70.0%)，2级20例(16.7%)，3级13例(10.8%)，4级3例(2.5%)。

2.3 3支大血管病变阳性率 CTA图像显示3支大血管病变阳性率详见表1。

表1 3支大血管病变阳性率 单位：例(%)

2.4 冠状动脉病变分析 120例病人中，左冠状动脉优势型11例，右冠状动脉优势型89例，均衡型20例；产生冠状动脉斑块的病人主要表现为混合斑，而管腔的狭窄程度主要表现为重度狭窄。详见表2、图1。

表2 冠状动脉斑块性质、管腔的狭窄程度分布情况 单位：例(%)

图1 冠心病合并左下肺支气管扩张及感染双源CT及三维重建图像

3 讨 论

近年来，随着人们生活饮食结构的变化及人口老龄化的不断加剧，冠心病等心脑血管疾病发生率呈逐年增长趋势，严重危害人们生命健康、生存质量，逐渐发展为全球性公共卫生问题[12]；且发病年龄逐渐趋于年轻化，是导致病人死亡率增加的主要原因，故早期诊断冠状动脉病变，并积极开展有效防治措施为临床医学的主要任务[13]。CAG为临床评价冠状动脉狭窄情况的金标准[14]，相关研究发现，采用CAG检查冠状动脉未出现显著狭窄者，易出现急性冠状动脉事件，且在尸检时发现病人多具有显著动脉粥样硬化斑块。因此，积极寻求安全、高效的诊断手段是临床医学研究重点[15]。

双源冠状动脉CTA成像通过两套X线球管和两套探测器明显增加时间分辨率、功率及扫描速度，促进放射剂量降低，可获得其他机型难以形成的全心率心脏冠状动脉成像，基本不受呼吸运动及心律不齐产生的运动伪影的影响。研究显示，冠状动脉CTA作为临床诊断冠心病的常用检查方法，能有效检出冠状动脉病变，但检查过程中易受病人心率及呼吸等相关因素影响，造成获取图像质量欠佳，对诊断准确性存在不良影响[16]。而双源CT冠状动脉CTA作为新型无创检查手段，其具有高时间分辨率、密度分辨率等优势，能清晰显示冠状动脉狭窄程度，且能对管壁的斑块性质进行分辨，且具有较快的扫描速度，能高度容忍高心率情况[17-18]。研究发现，因双源CT时间分辨率表现高，能达到83 ms，故针对存在心律不齐、较高心率者，开展双源CT冠状动脉CTA检查能获取较为满意的图像质量；同时，具备双球管、自动化的最佳期相相关选择技术等优势，促使双源CT冠状动脉CTA逐渐被广泛应用于诊断冠状动脉病变，且其临床诊断价值获得认可，其诊断冠状动脉和CAG存在高度一致性[19]；而在诊断过程中，将其调整成肺窗，能作为临床筛查肺部感染的简单手段。研究表明，针对冠心病合并肺部感染病人而言，因其憋气状况不佳，存在咳嗽等相关症状，易造成CTA诊断图像质量下降，最常见为管壁毛糙、错层等情况[20]。本研究显示，产生错层血管多为RCA、LAD血管，而错层能对错层处脂质性斑块的临床诊断、狭窄程度评估造成不良影响，虽对钙化斑块的诊断无较大影响，但对狭窄程度评估存在影响，而本研究诊断错层、管壁模糊均未造成显著影响。针对血管管壁毛糙者而言，对诊断造成的影响和错层存在一致性，而管壁毛糙多出现在RCA血管中，且管壁毛糙出现在LAD血管时应与肌桥进行鉴别，是否由于肌桥造成血管管壁模糊[21]。针对发生管壁毛糙、错层的血管而言，能选用最佳时相的选择技术进行诊断，便于获取满意的诊断图像。冠心病多因冠状动脉粥样硬化造成血管管腔狭窄、阻塞产生心肌缺血、坏死，根据斑块性质分成脂质斑块(软斑)及钙化斑块、混合斑块，年龄较大病人主要表现为钙化斑块、混合斑块，而斑块性质决定治疗药物的选择[22]。本研究显示，冠心病合并肺部感染病人的血管病变主要表现为混合斑块，且斑块主要处于RCA、LAD血管，可作为临床诊断冠心病合并肺部感染的重要依据。

综上所述，肺部感染易导致冠心病病人症状加重，采用双源CT冠状动脉CTA能显著减少肺部感染对临床诊断、图像质量的不利影响，为老年冠心病病人临床治疗提供参考。且双源CT冠状动脉CTA诊断血管斑块性质价值高于CAG，血管狭窄程度可依据CAG诊断结果判断。