糖尿病肾脏疾病治疗现状及进展

2020-09-02综述张晓良审校

肾脏病与透析肾移植杂志 2020年4期

施雯综述张晓良审校

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病主要微血管并发症之一，在糖尿病患者中的患病率约30%～40%，由于缺乏有效的治疗药物，其中50%的DKD患者可进展至终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)[1]。近年来，随着新药的出现及相关循证医学证据的积累，已有大量关于治疗DKD的指南性文件发表，这些指南包括2018年英国临床糖尿病学家学会肾脏学组发布的《糖尿病和糖尿病肾病-慢性肾脏疾病患者高血糖管理指南》[2]；2019年中华医学会糖尿病学分会微血管病并发症学组发布的《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》[3]；2020年美国糖尿病学会发布的《糖尿病医疗标准》[4]。本文旨在系统总结DKD治疗的靶点及药物研究，结合上述指南中DKD治疗方面的相关建议进行归纳，以期为临床规范治疗提供依据。

DKD的基础治疗

DKD患者常存在血糖、血脂和血压异常，这不仅加剧肾脏损害，也增加了各种心血管事件发生的风险，而良好地控制三者可延缓DKD进展，提高患者生存率。不同患者血糖、血脂和血压的控制方案应个体化。二甲双胍是2型糖尿病(T2DM)患者控制血糖的首选药物，Polianskyte-Prause等[5]发现二甲双胍可通过抑制肌醇磷酸酶2(Src homology 2 domain-containing inositol-5-phosphatase 2，SHIP2)的活性，减少足细胞凋亡，从而发挥肾脏保护作用，但该作用尚需临床试验证实。二甲双胍在预估肾小球滤过率(eGFR)<45 ml/(min·1.73m2)的患者中被禁用，因其可能在体内积聚引起乳酸性酸中毒[3]。指南建议慢性肾脏病(CKD) 4～5期患者应尽早使用胰岛素控制血糖[3]。临床上最常用的调脂药物为他汀类，但对于CKD 4～5期患者，医生需根据药物的特性谨慎使用[3]。DKD患者的一线降压药物为肾素-血管紧张素系统(RAS)阻滞剂，其兼具控制血压与减少蛋白尿的作用。一项网状Meta分析纳入了157个随机对照临床试验(RCT)，该研究发现对于DKD患者，使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)后ESRD的发生率降低，但两者联合使用可致高血钾、急性肾损伤等不良反应发生率升高[6]，因此不推荐ACEI与ARB合用[3-4]。

除药物控制外，改善生活方式如低盐低脂优质蛋白饮食、适当运动、戒烟戒酒等也很重要。指南推荐非透析患者每日蛋白质摄入量为0.8 g/kg，透析患者可适当增加摄入量[4]。