唐旭华， 郭鹏豪， 周晖 ， 汪思桦， 韩建德

(中山大学附属第一医院 1.皮肤科；2.检验科,广东 广州 510080)

创伤弧菌(vibrio vulnificus)是一种运动的(鞭毛)嗜盐、喜温(>20 ℃)的革兰阴性杆菌(弧菌科、弧菌属)，生活在海水、海洋生物特别是牡蛎中。创伤弧菌引起的感染具有高度侵袭性和致命性，总体死亡率约为35%，每延迟治疗24 h，死亡率增加33%～53%，延迟治疗3天，死亡率可达100%[1]。因此，早期识别和干预创伤弧菌引起的坏死性筋膜炎至关重要。本文报告2例创伤弧菌引起的坏死性筋膜炎。

1 临床资料

病例1,男，44岁，因“双下肢肿痛伴皮肤淤黑4天”来我院急诊。4天前患者发现右足皮肤局部淤斑，无肿胀、疼痛，后淤斑渐扩大，伴下肢肿痛，间中发热。当日患者双下肢创面进展加快伴张力性水疱和血疱，高热伴意识模糊，无尿。胃纳、睡眠差，精神倦怠，起病前曾进食海鲜,既往有高血压病史，20余年前因外伤行“下肢骨折固定术”,酗酒，余个人史、家族史无特殊。急诊予补液抗休克、留置深静脉管、尿管、血透管治疗。

入院查体：T：36.0 ℃，P：122次/分，R：30次/分，BP：94/45 mmHg。精神倦怠，稍嗜睡，强迫卧位，神志淡漠。右下肢肌力Ⅱ级，重度水肿。皮肤科检查：双下肢肿胀、广泛大片淤斑，部分张力性水疱、大疱、血疱(图1A、1B)，无捻发感，无压痛，皮肤湿冷。

图1 病例1临床图片 1A：双下肢泛发淤斑;1B：足部少许水疱、大疱、血疱

实验室检查：二氧化碳14 mmol/L↓，尿素氮11.9 mmol/L↑，肌酐498 μmol/L↑，天冬氨酸氨基转移酶81 U/L↑，乳酸6.5 mmol/L↑。出凝血常规：D-二聚体 2.36 mg/L↑，抗凝血酶Ⅲ 96.4%，纤维蛋白降解产物10.6 μg/mL↑，凝血因子Ⅷ 132.6%↑，凝血酶原时间13.0 s↑，凝血酶原活动度83.6%。心梗组合：肌酸激酶同工酶CK-MB 7.79 ng/mL↑，肌红蛋白2 362 ng/mL↑，肌钙蛋白T 0.109 ng/mL↑，前—脑利尿钠肽31 998 pg/mL↑。血清降钙素原267.8 ng/mL↑，C反应蛋白177 mg/L↑。血常规：白细胞2.60×109/L↓，中性粒细胞百分比87.7%↑，血红蛋白87 g/L↓，血小板154×109/L。血气分析：pH 7.17↓，PaO293 mmHg，PaCO233 mmHg↓。分泌物培养示创伤弧菌生长，药敏提示除头孢唑林中介外，其他药物包括美罗培南、亚胺培南、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢曲松等均敏感。胸片示：双肺炎症，左侧胸腔少量积液。

诊断：创伤弧菌感染引起的坏死性筋膜炎。

治疗：予呼吸机辅助通气，持续予去甲肾上腺素泵入升压，维持血压在130/70 mmHg左右，胸腔、腹腔穿刺置管引流，床旁连续性肾脏替代治疗，立即行双下肢深筋膜切开减张探查术，术中见皮肤及皮下组织全层棕色坏死样，血运差，异味明显，浅筋膜静脉栓塞明显。切除坏死部分皮肤及全层皮下组织至深筋膜。术后异体皮覆盖，聚维酮碘纱布包扎固定，无菌烧伤纱适当压力包扎。术后予达托霉素(500 mg,1天1次)、替加环素(100 mg，每12 h 1次)、亚胺培南西司他丁钠(2 g，每8 h 1次)静脉滴注抗细菌感染，卡泊芬净(50 mg，1天1次)静脉滴注抗真菌感染及大剂量血管活性药物、白蛋白扩容、24 h床旁连续性肾脏替代治疗、抗凝等治疗无效，入院第4天死亡。

病例2,女，62岁，因“右上肢淤斑1天，腹痛、意识障碍半天”来我院急诊。1天前患者右上肢出现淤斑，逐渐扩大。半天前出现腹痛，伴呕吐，呕吐为胃内容物，咖啡渣样，腹泻1次，自觉疲倦、四肢乏力，意识状态逐渐变差，不能应答，伴发热，最高体温39 ℃，无咳嗽、咳痰。既往有乙肝肝硬化和因系统性红斑狼疮长期口服糖皮质激素病史。

入院查体：T:38.6 ℃，P:155次/分，R:40次/分，BP:77/45 mmHg。嗜睡，查体不合作。皮肤科检查：全身皮肤及黏膜稍黄染，右上肢可见9 cm×10 cm大小的淤斑，上有个别水疱和血疱(图2)。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

实验室检查：血气分析示pH 7.464↑， PaO285 mmHg，PaCO227.5 mmHg↓。血常规：白细胞16.49×109/L↑，中性粒细胞14.67×109/L↑，血红蛋白139 g/L，血小板38×109/L↓。血乳酸7.2 mmol/L↑，血氨12 μmol/L(参考值9～33 μmol/L)，血清降钙素原76.7 ng/mL↑，C反应蛋白109.77 mg/L↑。生化：CO212 mmol/L↓，尿素氮10.2 mmol/L↑，肌酐215 μmol/L↑，葡萄糖6.7 mmol/L,肌酸激酶3 404 U/L↑，乳酸脱氢酶 446 U/L↑，天冬氨酸氨基转移酶152 U/L↑。出凝血常规示：D-二聚体3.69 mg/L↑，抗凝血酶Ⅲ 48.1%，纤维蛋白降解产物8.5 μg/mL↑，凝血因子Ⅷ 159.3%↑，凝血酶原时间17.9 s↑，凝血酶原活动度41.5%↓，INR值1.60↑，活化部分凝血活酶时间58.1 s↑，凝血酶时间27.3 s↑，纤维蛋白原2.1 g/L。心梗组合：肌酸激酶同工酶CK-MB 60.90 ng/mL↑，肌红蛋白12 152 ng/mL↑，肌钙蛋白0.252 ng/mL↑，前—脑利尿钠肽4 962 pg/mL↑。皮损分泌物涂片可见革兰阴性杆菌，培养为创伤弧菌，药敏结果提示除头孢西丁耐药外，其他药物包括头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、左氧氟沙星、替加环素等均敏感。血培养阴性。头胸腹部CT示：双侧上颌窦、筛窦及左侧额窦炎症；双肺下叶少许炎症，双肺散在肺大泡；肝硬化，脂肪肝，腹膜后多发小淋巴结；盆腔少量积液。胸片提示：双肺炎症，左侧胸腔少量积液。

诊断：创伤弧菌感染引起的坏死性筋膜炎。

治疗：予呼吸机辅助通气，大剂量升压药物维持血压，头孢哌酮舒巴坦钠(3 g，每8 h 1次)、左氧氟沙星(500 mg，1天1次)、美罗培南(1 g，每8 h 1次)、万古霉素(1 g，每12 h 1次)静脉滴注抗细菌感染及静脉用免疫球蛋白等治疗,患者病情无改善，患者家属拒绝截肢，1天后放弃治疗，自动出院。

2 讨论

坏死性筋膜炎是一种快速进展的皮肤软组织和筋膜细菌感染，继发皮下组织坏死。致病的细菌包括需氧菌、厌氧菌、混合感染，临床分为坏死性筋膜炎Ⅰ型(混合细菌感染，包括需氧菌和厌氧菌，常累及老年人或有基础疾病的患者)、Ⅱ型(单一细菌感染，包括A组链球菌、金黄色葡萄球菌感染，可发生在任何年龄和无任何基础疾病的患者)、Ⅲ型(气性坏疽或梭菌肌坏死)。创伤弧菌引起的坏死性筋膜炎可归为Ⅱ型坏死性筋膜炎。坏死性筋膜炎病理生理机制分为有特定感染入口和无特定感染入口[2]，而创伤弧菌感染途径包括食入未煮熟的海产品(如未煮开壳的贝类海鲜)和伤口感染(如原有外伤或海产品刺伤/撕裂伤/刮伤等)。

创伤弧菌引起的坏死性筋膜炎是最具侵袭性和快速致命的感染，1979年首次报道[3]，台湾地区预计的患病率是0.354/百万～1.237/百万[1]。创伤弧菌的毒力因子包括逃避胃酸、荚膜多糖、多种细胞外酶类(如基质金属蛋白酶)、外毒素(如溶血素或细胞溶素)、从转铁蛋白获得铁的能力、脂多糖、载体蛋白、菌毛、鞭毛。潜伏期多数在7天内，少数到12天。危险因素包括慢性肝病、酗酒、免疫抑制、铁负荷多如血色病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾病等[1]。临床表现包括：①胃肠炎，如恶心、呕吐、腹痛；②原发败血症，继发多器官功能衰竭；③皮肤和软组织感染，如淤斑、血疱。本文病例1感染途径可能是进食未煮熟的海鲜，病例2感染途径不明，潜伏期均不明确。易感因素方面，病例1无明显肝病和免疫抑制状态，但有酗酒史；病例2既有肝病，也有长期使用免疫抑制药物糖皮质激素病史。临床表现方面，2例患者均表现为四肢快速进展的淤斑，其上出现水疱和血疱，其中1例有呕吐、腹痛，最后均因脓毒性休克、多器官功能障碍综合征死亡或放弃治疗。国内学者陈珊等[4]报道了7例创伤弧菌引起的脓毒血症，其中5例长期酗酒，4例有肝病病史，4例有糖尿病病史。有接触海水史者3例，生食海鲜1例。7例患者均表现为肢体肿胀，其中6例出现淤斑，5例出现水疱或血疱，4例出现感染性休克，3例出现多器官功能衰竭。3例患者经过抗感染和外科等处理治愈，1例患者给予抗感染及对症支持处理治愈，3例患者因早期误诊而死亡。因此，早期识别皮疹和诊断非常重要。

创伤弧菌引起的坏死性筋膜炎的诊断依据：①感染途径:如海水、海产品暴露史；②易感人群：有慢性肝病、酗酒、免疫抑制、铁负荷过度；③典型的临床表现:如皮肤淤斑、血疱和败血症表现，其他还包括发热、骨筋膜室综合征、休克；④实验室检查：涂片和培养提示创伤弧菌感染。鉴别诊断包括金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、多菌协同感染、铜绿假单胞菌、产气荚膜梭菌、多杀巴斯德菌、嗜水气单胞菌等引起的侵袭性或坏死性皮肤软组织感染[1]。本文中2例患者除了感染途径不明外，均符合第2、3、4条，诊断明确。另外，2例患者均来自广东沿海地区，于夏天7～8月发病，推测感染途径可能还是与接触海水或海产品有关。

创伤弧菌引起的坏死性筋膜炎的治疗[1-2]包括：①抗生素治疗。创伤弧菌对多种药物敏感包括三代头孢(头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟)、碳青霉烯、四环素类、氨基糖甙类、复方新诺明、氯霉素，首选头孢他啶2 g每8 h 1次静脉滴注联合多西环素 100 mg每天2次静脉或口服；②紧急筋膜切开术；③积极复苏抗休克和重症护理及营养支持，特别要关注毛细血管渗漏综合征、血管内溶血、心肌病；④反复清创和早期组织重建。其他辅助治疗还包括高压氧、静脉用免疫球蛋白。另外，使用抑制细菌超抗原的抑制剂没有明显获益(如利奈唑胺和克林霉素可以抑制金黄色葡萄球菌和链球菌在中毒性休克综合征中释放的超抗原，但对创伤弧菌的毒力因子如细胞外蛋白酶、溶血素等可能无明显抑制)。如果疾病进展，截肢也是一种选择[5]。本文病例1虽然施行了紧急筋膜切开术、清创、积极复苏、重症护理和营养支持，但诊断和处置延迟可能是其死亡的原因。病例2虽然在起病后1天内入院，但患者基础病多，包括乙肝、肝硬化、系统性红斑狼疮，以及长期使用糖皮质激素可能导致的肾上腺皮质功能不全，另外患者未截肢，亦未施行筋膜切开术，这些都是患者预后不佳的重要因素。Dupont等[6]报道了1例53岁的渔民(有糖尿病病史)左下肢损伤后出现淤斑和血疱24小时入院，入院第3天给予头孢曲松和多西环素静脉输注治疗14天后逐渐好转。国内陈波等[7]报道了1例53岁的男性(有慢性乙型病毒性肝炎)因左上肢外伤后肿胀疼痛2天入院，给予哌拉西林他唑巴坦联合替考拉宁抗感染、外科清创和骨筋膜切开减压及截肢等治疗后皮疹痊愈，但术后80天因脑出血、脑疝死亡。因此，早期给予敏感抗生素联合外科清创等处理可以提高患者的存活率。

创伤弧菌引起的坏死性筋膜炎进展迅速且死亡率高，可以在24 h内出现致命的脓毒症和多器官功能衰竭，皮肤表现相对直观和症状出现较早。对于有明确的入口感染者，四肢无论上肢或下肢的快速进展的淤斑和水疱/血疱是比较早期的征象，但对于经胃肠道摄入或菌血症引起者，上述征象出现的时间较晚。如果出现，应该及时行疱液/分泌物涂片和分泌物培养(血培养可阴性)，包括借助基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱法和宏基因组二代测序早期诊断和鉴定。在起病后24 h内接受手术清创和筋膜切开术的患者，死亡率可以降低到4.9%[1]。早期手术干预和合适的抗生素治疗都是降低死亡率的有效途径[1-3]。