郭云龙， 罗佩瑜， 王玉， 方锐华

(广州市第一人民医院皮肤科，广东 广州 510180)

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，是临床常见的皮肤病，发病机制尚不十分清楚，主要影响患者外表，有时伴有瘙痒、疼痛甚至会引起皮肤挛缩,导致器官功能障碍，给患者带来较大的心理压力[1]。2015—2019年，我科门诊采用窄谱强脉冲光联合复方倍他米松注射液治疗病理性瘢痕45例，取得了较满意的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合病理性瘢痕诊断标准:包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，继发于各种创伤后局部形成的红色或淡红色隆起坚实的斑块，形状不规则，超过或未超过原有损伤范围[2]; ②16～65岁，男女不限，依从性良好;③病程在10年内。排除标准:①既往接受过其他治疗者；②光敏性者；③妊娠期与哺乳期妇女；④高血压、胃肠道溃疡、糖尿病等糖皮质激素禁忌症者；⑤对复方倍他米松注射液有过敏史者。

共纳入90例病理性瘢痕患者(女52例，男38例)，随机分为对照组和联合组，每组45例。对照组中男18例，女27例;年龄17～39岁，平均(27.11±6.33)岁；病程3～36个月，平均(10.44±6.28)个月；瘢痕部位：面部9例、躯干14例、四肢15例、其他7例。联合组中男20例，女25例;年龄17～35岁，平均(26.27±5.63)岁；病程3～28个月，平均(10.47±5.26)个月;瘢痕部位：面部9例、躯干15例、四肢13例、其他部位8例。患者瘢痕外观多伴有不同程度的潮红。两组患者性别(2=0.18)、年龄(t=0.67)、病程(t=0.02)、瘢痕部位(2=0.24)比较，差异无统计学意义(P值均>0.05)。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器和药物

飞顿辉煌精准嫩肤系统(以色列飞顿公司)，窄谱强脉冲光(DPL)精准500手具，波长500～600 nm，脉冲宽度10、12、15 ms，能量密度8～11 J/cm2，光斑面积10 mm×30 mm。复方倍他米松注射液(上海先灵葆雅制药有限公司)。

图1 窄谱强脉冲光联合复方倍他米松注射液治疗前后 1A：治疗前，瘢痕增生明显；1B：治疗3次后瘢痕基本变平

1.3 治疗方法

两组患者治疗前均详细告知治疗时及治疗后的注意事项，常规照相存档。联合组：对局部皮肤进行清洁消毒，以1∶1混合复方倍他米松注射液和2%利多卡因注射液，从瘢痕边缘平行注射，药物缓慢注入瘢痕内部，直至瘢痕肿胀发白，注射剂量为0.2 mL/cm2，总剂量不大于2 mL；复方倍他米松注射液治疗后半小时予窄谱强脉冲光局部照射，根据肤色、皮肤类型、瘢痕颜色和毛细血管扩张程度调整相关参数。治疗前再次清洁皮肤，局部涂抹冷凝胶，厚度约2～3 mm。医生、患者均佩戴防护眼镜或眼罩，治疗头完全接触冷凝胶表面，垂直放置于皮肤表面，第一次治疗从低能量开始并进行光斑试验，观察皮肤反应并选择相应的能量密度，治疗终点反应为瘢痕颜色加深或表面扩张、毛细血管消失。术后冷敷30 min。对照组：仅皮损内注射复方倍他米松注射液，注射方法及剂量同联合组。两组均连续治疗3次，治疗间隔均为4周，疗程结束后随访3个月。记录患者治疗中及治疗后可能出现的局部水疱、瘢痕萎缩等相关不良反应。

1.4 疗效评价

按照温哥华瘢痕量表 (Vancouver scar scale, VSS)对瘢痕进行评价,VSS分为色泽、血管分布、厚度及柔软度四个指标，分值范围0～15分，分值越高，瘢痕越明显[3]。按照3级评价标准对治疗效果进行评价，显效：治疗后，瘢痕平坦，体积缩小>65%，质地接近正常皮肤，无明显潮红；有效：瘢痕变软，体积缩小30%～65%，潮红明显消退；无效：瘢痕体积缩小<30%，潮红未见消退。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%[4-5]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，两组治疗前后评分比较采用t检验，有效率、不良反应发生率的比较采用2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VSS评分比较

随着治疗的进行，两组瘢痕均有不同程度的缓解。联合组典型病例治疗前后表现见图1。联合组治疗前VSS评分为(7.76±1.63)分，治疗后为(3.51±1.22)分；对照组治疗前后VSS评分分别为(7.64±1.51)分、(5.18±1.35)分。两组治疗前评分无明显差异(t=0.37，P>0.05)，治疗后瘢痕评分均下降，联合组治疗后评分明显低于对照组(t=6.14，P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者治疗前后VSS评分比较 分

2.2 临床疗效比较

疗程结束后,联合组显效23例，有效19例，总有效率93.33%；对照组显效20例，有效15例，总有效率77.78%。联合组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(2=4.41，P<0.05)。详见表2。

2.3 不良反应观察

治疗过程中共有5例发生不良反应。联合组3例(6.67%)，其中局部萎缩2例，出现水疱1例；对照组2例(4．44%)，均表现为局部萎缩，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(2=0.21,P=0.65)。

表2 两组患者临床疗效比较 例

3 讨论

病理性瘢痕常继发于皮肤外伤、烧伤、手术、激光或炎症感染后，其最明显的组织病理特点是组织中成纤维细胞过度增生，幼稚胶原纤维错综排列，透明变性，胶原过度沉积。目前常用的治疗方法有手术切除、光电技术、冷冻、放射治疗、糖皮质激素及抗肿瘤药物注射、压力治疗、硅胶贴等。近年来，各种治疗方法的广泛应用提高了病理性瘢痕的预后，但总体疗效仍不尽人意。单纯药物如复方倍他米松局部注射较为常用，但部分患者疗效不佳，长期多次注射会引起多种局部及系统并发症，且病理性瘢痕皮损表面多伴有不同程度的潮红，即使激素类药物注射治疗增生性瘢痕后，颜色与正常皮肤仍有较明显反差，无法达到较好的美容效果。随着激光技术的发展，激光在瘢痕治疗中应用越来越广泛，既往多采用脉冲染料激光(pulsed dye laser, PDL)和强脉冲光(intense pulsed light, IPL)治疗，PDL和IPL能有效改善瘢痕的厚度、质地、红斑,缓解挛缩和改善功能[6]。窄谱强脉冲光是一种融合以上两种光电技术优点的新型技术，不仅具有精度高、能量高的优点，从而类似于PDL，又减少了PDL的并发症，如术后紫癜、花斑等[7]。

本研究采用窄谱强脉冲光联合复方倍他米松注射液治疗病理性瘢痕，总有效率和瘢痕评分改善均明显优于单用复方倍他米松注射液治疗的对照组。与对照组相比，联合治疗可以加快瘢痕组织变平，减少复方倍他米松注射液的剂量和治疗次数，还可使其颜色恢复或接近正常肤色，同时减少局部血流及营养，并可能抑制瘢痕的远期复发。本研究与朱兴华等[8]用PDL联合复方倍他米松注射液治疗增生性瘢痕研究比较，治疗有效率相当，不良反应发生率无明显差异，但治疗次数较少，提示窄谱强脉冲光联合复方倍他米松注射液相比PDL联合复方倍他米松注射液治疗病理性瘢痕可能具有一定的优势。王琴等[7]在单用窄谱强脉冲光治疗烧伤性瘢痕的研究中，瘢痕治疗有效率明显提高，VSS也有明显改善，与本研究联合治疗疗效相当，这可能与瘢痕的类型、严重程度及窄谱强脉冲光治疗的能量选择有关。因此，后续研究需进一步总结针对不同类型、不同严重程度瘢痕的合适的窄谱强脉冲光治疗能量。相比之下，窄谱强脉冲光联合复方倍他米松注射液更加适合于有较明显潮红的病理性瘢痕患者，特别是早期治疗干预[9]。若瘢痕已变平但颜色仍较红，应停止复方倍他米松注射液治疗，但窄谱强脉冲光可以继续治疗。

综上，窄谱强脉冲光联合复方倍他米松注射液局部皮损内注射治疗病理性瘢痕，可充分发挥两者的优点，有效改善瘢痕预后，是一种安全、有效的方法，具有较好的临床应用价值。