谭涵梦，蒙 晓，刘亮辉，魏 理

(广州医科大学附属第一医院药学部，广州 510030)

随着我国医改不断深化，药品“零差率”政策实施，公立医院改革逐步推进，医院药学部门的工作面临新的机遇和挑战，“以患者为中心”的药学服务新模式逐渐成为主流。开展药学门诊，促进临床药学发展，助力医院药学转型，是近年我国医院药学发展的重要方向之一[1]。广州医科大学附属第一医院药学部多年来致力于门诊药学服务，从2007年开设免费药物咨询窗口，至2017年先后开设多个付费药学门诊，已有十余年发展。现回顾分析本院药学门诊2018年实践成效，为同行和学科日后发展提供参考。

1 药学门诊概况

本院现开设的药学门诊有4个，分别是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)门诊、药品不良反应门诊、抗凝门诊和分药门诊，且均为付费门诊，出诊药师挂号收费标准与临床医师等同，药学门诊开诊时间及收费标准见表1。出诊药师根据患者需求，提供药物治疗管理相关的药学服务。各药学门诊具体服务对象及服务内容见表2。在开设的4个药学门诊中，COPD门诊是依托本院呼吸科为全国重点学科而开展的特色门诊。2018年4月，COPD专科药师通过与呼吸科医师组建治疗团队获得了协议处方权，获得协议处方权的药师可以为药学门诊患者开具限定种类药品及检查项目，且处方落款处有医师与药师的双签名(如某医师/某药师)，处理程序与医师开具的一般处方相同。协议处方的主要内容见表3[2]。

表1 药学门诊开诊时间及收费标准

表2 药学门诊服务对象及主要服务内容

表3 COPD专科药师协议处方的主要内容

2 药学门诊实践成效评价

2.1 方法

2.1.1 药学门诊数据统计 统计药学门诊2018年1-12月的就诊数据，分析就诊量和患者黏性。

2.1.2 问卷调查 设计并发放药学门诊调查问卷，调查时间段为2018年1-12月，并对问卷调查结果进行分析。问卷以纸质版形式发放给初次就诊的患者，调查目的旨在了解患者对首次药学门诊的接纳度及意见。问卷原则上当场填写并回收，患者若有不便可带回填写，复诊时交回。问卷调查内容包括满意度、药学门诊开设必要性、收费合理性及其他建议等方面内容，见图1。

1.您对药师服务态度是否满意?A. 满意B. 一般C. 不满意2.您对药师回答问题的专业性是否满意?A. 满意B. 一般C. 不满意3.您对药学门诊就诊环境是否满意?A. 满意B. 一般C. 不满意4.您本次就诊整体满意度为?A. 满意B. 一般C. 不满意5.您觉得药学门诊单次就诊时间多长为宜?A. 10分钟 B. 10～20分钟C. 20分钟以上6.您觉得是否有必要开设专科药学门诊?A. 有必要B. 可有可无C. 没必要7.您觉得药学门诊收费是否合理?A. 合理B. 偏高但可以接受C. 不合理8.您是通过什么方式知道药学门诊的?A. 医院宣传B. 药师或医师告知C. 其他途径9.您会向身边的人推荐我们的药学门诊吗?A. 会B. 视情况而定C. 不会10.请您对药学门诊需要改进的地方提宝贵建议:

2.2 结果

2.2.1 药学门诊就诊量统计结果 2018年药学门诊通过直接挂号就诊的人数共计438例次，其中 COPD门诊188例次，分药门诊166例次，药品不良反应门诊51例次，抗凝门诊33例次，各药学门诊每月就诊例次见表4。此外，COPD门诊的专科药师自 2018 年4月获得协议处方权后，开始接收部分呼吸科门诊和住院病房转诊的患者，但本研究暂未纳入这部分患者，仅统计通过门诊直接挂号就诊的患者例次。

表4 2018年药学门诊每月就诊例次 (例次)

2.2.2 患者黏性统计结果 根据患者就诊重复次数，将各药学门诊患者分为就诊一次、就诊两次和就诊三次及以上(见表5)。数据显示，患者黏性最高的是COPD门诊，就诊两次和就诊三次及以上人数占专科门诊总就诊人数的53.33%，其次是分药门诊(47.36%)，抗凝门诊和药品不良反应门诊仅28.00%和21.95%。

表5 药学门诊的患者黏性 (%)

2.2.3 问卷调查统计结果 2018年共发放调查问卷266份，回收263份，问卷有效率为98.87%。问卷调查结果显示，患者对药师服务态度满意度达98.48%，专业满意度达94.68%，就诊环境满意度达95.44%，整体就诊体验满意度达96.96%。此外，71.86%的患者认为单次就诊时间保持在10～20 min为宜；92.02%的患者认为有必要开设药学门诊；84.03%的患者认为药学门诊收费合理；71.86%的患者是通过医院宣传得知药学门诊；76.81%的患者表示会向身边的人推荐药学门诊。

2.3 讨论

2.3.1 药学门诊就诊量 2018年上半年药学门诊整体就诊量维持在较低水平，COPD门诊和分药门诊就诊量相对药品不良反应门诊和抗凝门诊更高，这可能与COPD门诊开设时间较早，且呼吸科为本院优势学科，COPD药学服务也实践多年，前期积累了一些知名度和患者有关。而分药门诊虽开设时间最晚，专业性也不及其他三个专科门诊，但实用性强且获益直接，抓住了部分特殊人群(如儿科和精神科患者)需精准用药的特点，故就诊量略高于其他两个专科门诊。自2018年下半年起，本院药学门诊整体就诊量稳步增长，这与医院和药学部开始加大力度宣传药学门诊，以及广东省药学会从多方面助力推行药学门诊有一定关系[3]。2018年下半年就诊量增长最明显的是COPD门诊和分药门诊。COPD门诊就诊量增长主要考虑自2018年4月起专科药师与呼吸科医师组建治疗团队，实施协议处方有关。分药门诊则是得益于电视报道而被公众所熟知。药品不良反应门诊通过临床药师在病区宣教被更多患者知晓，就诊量亦有提升。抗凝门诊由于宣传力度和出诊药师资历相对较低，且本院心血管内科不及呼吸科知名度高，导致患者对两个专科药学门诊的信任度上存在差异，是影响就诊量不同的原因之一。此外，在心血管专科学科协作上，药学与临床的协作紧密度尚有待提高，故患者就诊量增长不显著。综上所述，影响药学门诊患者就诊量的主要因素如下：(1)开设的专科药学门诊是否在依托医院优势学科的基础上；(2)宣传工作是否做到位；(3)是否能给患者带来直接获益(如分药门诊)。因此，围绕“以患者为中心”的理念，加强学科间的协作，推行和完善药学门诊服务，提高患者就诊体验，是增加药学门诊就诊量的关键。

2.3.2 患者黏性 根据患者重复就诊次数分析患者对药学门诊的黏性。数据显示，COPD患者有较好的黏性，就诊两次和三次及以上的患者占专科总就诊人数的53.33%，提示慢性病患者可能对药学门诊具有较好黏性。慢性病患者由于病程长，需要长期规范服用药物治疗。国外实践证明，药师参与COPD、抗凝治疗、高血压和糖尿病等慢性病患者用药管理，可从用药合理性、安全性、有效性和经济性等方面考虑，为慢性病患者制订个体化的药学服务方案，使患者切实获益[4-6]。因此，慢性病患者的黏性主要依赖药师的专业素质。分药门诊就诊两次和三次及以上的患者占专科总就诊人数的47.36%。需要使用特殊剂量药物的患者，由于市面上的药品规格难以满足，造成患者服药不便，服药剂量不精准，用药依从性下降，影响疗效和增加药品不良反应发生率。分药门诊可满足患者对不同药物剂量的需求，达到精准定量用药，提高治疗效果的目的[7]。因此，其患者黏性除了与药师的专业性有关，与该项服务的实用性亦有关联。抗凝门诊和药品不良反应门诊患者黏性较低，主要考虑药品不良反应多为一过性，且患者经过药师的指导，对药品不良反应有了一定的认识及处理能力[8]，因此患者黏性不高。抗凝门诊根据其患者用药特点指导用药，理论上患者黏性应较高，但由于宣传力度不足等原因，实际表现为患者黏性低。

2.3.3 问卷调查结果分析 绝大部分患者满意药师提供的药学服务，认同药学门诊的开设，支持通过付费获得更优质的药学服务。这与我国人民整体生活水平提高，对优质医疗服务需求日渐增长有关[9]。满意度方面，患者整体满意度较高(96.96%)，其中服务态度满意度最高(98.48%)，药师专业满意度(94.68%)和就诊环境满意度(95.44%)较预期略低，表明患者对于付费药学门诊抱有较高期待，除了服务态度，药师专业素质是否过硬，就医环境是否良好，亦是患者评价的重要指标。患者认同就诊时间保持在10～20 min(71.86%)，适宜的就诊时间长度可让患者感到受重视，进而加深对药师的信赖感。收费方面，大部分患者认同目前的收费标准(84.03%)，但仍有部分患者认为收费偏高但可以接受(12.55%)，少部分患者认为不合理(3.42%)，这可能与患者固有观念有关，认为药师的辛劳和专业程度略低于医师，因此收费不宜与医师等同。获知途径方面，主要依赖医院宣传(71.86%)和药师或医师告知(20.53%)，说明有效的宣传手段可促进药学门诊发展。对于是否会推荐药学门诊给身边的人，大部分患者表示会(76.81%)或视情况而定(21.67%)，由此可见患者对本院药学门诊认同度较高。问卷调查结果较为满意，患者对药学门诊的认同度达到预期，但需要改进的地方亦不少。而且在研究设计方面，目前本院对药学门诊开展效果的评价方式是采用自行设计问卷调查与简单数据统计，问卷内容的合理性与完整性需要进一步完善，且考察指标为就诊量与患者黏性，缺乏多层次的评价，从而使得结果单一，只能反映相对片面的问题。建议增加针对每个门诊的患者临床结局、人文结局、经济结局的评价，这也是今后探索的方向。总之，如何提升药师专业素质，规范药师就诊行为，创建良好就医环境，提升患者就诊体验，加强药学门诊宣传，是本院药学门诊日后发展过程中值得思考的问题。

药师是医疗团队中的一员，药学服务是医师医疗工作的延伸和补充，在提高患者用药依从性，保障患者用药的安全性、有效性和经济性等方面起到积极作用，同时也有助于提升医院医疗服务质量，提高患者满意度。开展药学门诊是响应国家政策和满足人民群众日渐增长的医疗需求的有效手段之一，同时也是药师自身价值的重要体现。近年来，我国医院药学发展迅速，通过借鉴美国药物治疗管理(medication therapy management，MTM) 模式，结合中国医疗机构实际情况开展的药学门诊，虽发展势头良好，但仍处于起步和探索阶段，如何规范化地开设药学门诊，建立质量管理及评价体系，完善信息支持系统，诸多方面仍有待进一步的探讨，才能使我国医院药学发展之路走得更稳、更远。