段文静 鲁 影 严 波 林爱华,3

1 中山大学新华学院健康学院，510000 广东 广州；2 广州市疾病预防控制中心，510000 广东 广州；3 中山大学公共卫生学院，510000 广东 广州

预防接种不良反应(adverse events following immunization，AEFI)是指合格疫苗在实施规范接种过程中(后)造成受种者组织器官或功能损害，且怀疑与预防接种有关的反应。AEFI按反应性质分为一般反应、异常反应、加重反应、偶合症、事故[1-2]。一般反应多为发热、红肿等。异常反应则以过敏性皮疹、血管性水肿等为主[3-5]。儿童AEFI报告率高达95%，其中1岁以内的儿童占比达70%左右[5]。及时、妥善处理AEFI是接种工作中面临的重要问题。

儿童预防接种后常出现发热等症状, 易被儿童监护人误认为感冒而使用抗生素, 导致了疫苗接种效价降低。同时，部分儿童会出现局部反应(红、肿、热、痛等), 易被家长误认为是接种人员操作不当所致的感染[6]。这些担忧可能导致父母推迟或拒绝带孩子接种疫苗[7-8]。儿童家长对AEFI知识的了解程度直接影响了儿童的接种率。国内学者就儿童家长对AEFI认知开展了调查，并进行了干预研究。笔者拟从家长对AEFI的认知、干预研究进展等方面进行综述，旨在为相关干预策略的制定和优化提供理论依据。

1 儿童家长对AEFI的认知研究进展

1.1 儿童家长对相关知识的需求

当前研究均提示，我国儿童家长对AEFI知识均存在一定程度的缺乏，对知识的需求度较高。张颖等学者[9]对1 000名接种卡介苗儿童(1～2岁)家长进行疫苗知识的需求调查，结果显示，儿童家长对“卡介苗接种后可能出现不良反应”的需求度占90.30%。黄萍等学者[10]研究亦指出：有92.62%的被调查者认为对“接种后的不良反应”等知识的宣教很有必要。应针对AEFI知识积极开展宣教，满足儿童家长的知识需求。

1.2 儿童家长对AEFI一般症状的认知

儿童家长是否会识别AEFI症状，直接影响了其处理AEFI的能力。邹秀玉等学者[11]的调查显示：77.67%的调查者能识别发热现象或局部反应。另一项研究[12]则显示仅有不到三分之二的家长(61.38%)知晓AEFI的一般症状。这提示，部分儿童家长对AEFI一般症状的认知相对缺乏。因此，提高儿童家长对AEFI的一般症状识别能力，应成为干预的重点内容之一。

1.3 儿童家长对AEFI处理方法的认识

儿童接种后进行医学留观是及时处理AEFI的重要措施。钟小荣等学者[12]的调查发现：94.11%的家长认为，孩子接种后，应在现场留观30 min。但在实际观察中，仅有42.70% 的家长能按要求完成留观，知晓率与其实际行为之间存在“分离”。这可能是由于家长的AEFI知识较为薄弱，尤其是对AEFI的危害性认识不足。开展健康宣教时，应充分强调接种后留观的重要性，并对其他AEFI知识加以普及。

1.4 城乡儿童家长的认知差异

城市与农村的儿童家长对AEFI的认知亦存在区别。张颖等学者[9]对城乡两地的儿童家长进行了接种卡介苗相关知识的知晓率调查。农村地区的儿童家长对“卡介苗可能引起的不良反应”及“接种后注意事项”的知晓率皆低于城市地区的儿童家长(24.60% VS 29.51%，χ2=3.996，P<0.05；27.48% VS 30.16%，χ2=8.880，P<0.05)。Braka等学者[7]的研究也提示，农村地区的儿童家长更容易因为缺乏AEFI的相关知识(比如不会识别AEFI的一般症状等)而对疫苗产生安全顾虑。农村仍然为宣教的重点地区，应促进农村接种工作的深入开展，保障农村儿童的健康。

1.5 家长文化程度与AEFI认知

不同文化水平的家长对AEFI知晓率可能存在差异。针对“卡介苗能引起不良反应”这一知识[9]，调查结果提示：相对于低学历者，高学历者知晓率更高(30.02% VS 19.05%，χ2=6.017，P<0.05)。陈晓艳等学者[13]的研究也存在相似结果，关于“接种后引起发热(>38.5℃)可使用退热药”，初中及以下学历者知晓率仅为37.97%，而大专以上学历者知晓率为70.05%。文化程度较低的家长对AEFI知晓率亦越低。这提示，在进行AEFI知识宣教时，应对高中以下文化程度的儿童家长开展重点宣教。同时，关注文化水平较低的儿童家长，帮助其准确识别和处理AEFI。

1.6 流动与非流动儿童家长的认知差异

流动人群是免疫接种工作的重点关注人群。流动人群具有基数大、不稳定等特征，往往无法定期接受社区开展的健康知识教育，且流动家庭对疫苗接种重视程度相对较低[11]。邹秀玉等学者的调查显示：相对于流动儿童家长，稳定居住在本地的家长对AEFI知晓率更高(82.56% VS 71.09%，χ2=8.756，P<0.001)[11]。此外，刘泽玉等[14]的调查研究亦指出：非流动家长对AEFI的知晓率高于流动家长(82.71% VS 71.07%,χ2=8.867，P<0.01)。姚畅[15]，柳俊华[16]等学者的研究存在相似结果。这提示，应把流动人口作为重点干预对象，尤其是收入较低、受教育程度较低的流动儿童家长[17]。可采取网络宣传的方式普及疫苗接种的相关知识，增强流动儿童家庭对疫苗接种的重视程度[18]。

2 针对儿童家长AEFI认知的干预进展

健康教育是目前最常见的干预手段。医务人员可通过健康宣教向家长传达准确的科学知识，强化儿童家长对AEFI认知的薄弱点[19]。有学者利用护理干预、“妈妈课堂”、电话随访等措施开展了相关干预研究。

2.1 护理干预

护理干预是提高儿童家长AEFI认知的重要渠道。林翠[19]对400例接种儿童实施了精细化护理干预，即实行一对一个性化答疑。相比于仅接受常规护理的儿童家长，接受精细化护理干预的儿童家长对AEFI的知晓率更高(89.00% VS 62.00%，χ2=78.821，P<0.05)；干预组对AEFI处理方法的认识也高于对照组(92.25% VS 54.25%，χ2=147.389，P<0.05)。吴杜秋[20]实施的护理研究得到了相似结果。程曼君等学者[21]在护理干预的基础上，引入了家长健康教育。其内容覆盖至接种前、中、后3个阶段，如接种前注意事项、不良反应和禁忌症、不良反应处理方式等。结果表明，干预组对AEFI处理方法的知晓率高于对照组(75.79% VS 38.99%，χ2=27.690,P<0.05)；干预组AEFI发生率亦相对较低(1.44% VS 5.06%，χ2=5.590，P<0.05)。在实施护理干预的同时，应考虑对儿童家长进行健康教育，此举有利于提高儿童家长对AEFI的认知，进而降低AEFI的发生率。

2.2 健康教育处方干预

尽管常规健康教育能有效提高家长的AEFI认知，但传统健康教育方式存在宣教内容宽泛、针对性不足、宣教缺乏系统性等问题。廖全菊[22]采用了具体化、科普化、图文对照的护理健康教育处方，对儿童家长进行了干预。健康教育处方涵盖了接种前注意事项、接种部位红肿硬结相关知识、接种后发热、接种后胃肠道反应等内容。接受干预的儿童家长AEFI知晓率高于对照组，AEFI发生率也低于对照组(9.72% VS 22.22%，χ2=4.191，P<0.05)。主题式护理健康教育处方具有个体化、具体化、常态化的特点，通过图文结合，相对通俗易懂，对提高儿童家长的预防接种知识水平起到了一定作用。

2.3 基于健康信念模式指导的干预

健康信念模式以心理学为基础，由刺激理论和认知理论综合而成。相较于常规的健康教育，以健康信念模式为指导的健康教育更强调对知识的实践，进而深化教育对象对知识的理解[23]。吴杜秋[20]在常规宣教的基础上引入了以健康信念模式为指导的宣教方法，诸如集中讲解疫苗不良反应相关知识、帮助家长制定个体化的行为转变计划、持续监督家长采取健康行为等。结果提示，干预组儿童家长对AEFI的认知得分高于对照组(45.50±4.50 VS 23.88±5.60，t=19.781，P<0.05)。以健康信念模式为指导的宣教方式，强调个体的认知、期望对行为的主导作用[23]，可尝试用于AEFI知识宣教。目前该模式较少应用于AEFI认知干预，其干预效果尚需更多研究加以明确。

2.4 基于“妈妈课堂”的健康讲座

“妈妈课堂”具有互动性强等特点[24]，对提高父母的AEFI知晓率具有一定效果[25-26]。有研究指出，女性比男性更加关注儿童接种状况或疫苗安全[27]。潘春柳等学者[25]采用了“妈妈课堂”对4 642名儿童家长进行了AEFI的知识培训。培训后，家长的总知晓率由70.40%升至85.30%(χ2=2 512.857，P<0.01)。钱建香等学者[26]开展了类似的干预研究，并将“妈妈课堂”的干预频率增至每月1次。结果显示：干预前后，家长的免疫规划知晓率由30.81% 升至88.84%(χ2=458.100，P<0.05)。“妈妈课堂”具有互动性强、针对性高、实用易懂等优点，有助于改善儿童家长的疫苗知识水平[24]。定期持续地开展“妈妈课堂”，有助于提高儿童家长对AEFI的识别和处理能力，从而降低其对疫苗的误解。

2.5 基于电话随访的干预

为减少AEFI的发生，陈晓艳等学者[28]采用了电话随访开展干预。研究人员将家长随机分为电话随访干预组(352名)和对照组(344名)。电话随访内容包括疫苗作用、接种注意事项等。接种疫苗72 h后，研究者致电家长，询问接种儿童是否出现全身反应或局部反应，同时解答儿童家长疑问。结果显示，干预组家长对9种AEFI的知晓率均高于对照组，尤其是对AEFI的处理及AEFI的一般症状认知(76.42% VS 31.69%，χ2=140.310，P<0.01；80.97% VS 25.58%，χ2=214.570，P<0.01)。这提示：电话随访能够减少儿童接种后不良反应的发生，有利于增强儿童家长对AEFI的识别、报告能力。但该研究未提示电话随访干预的长期效果，亦未对受访者的依从性进行研究。今后需开展相关研究，探讨电话随访在AEFI认知干预中的作用。

2.6 既往干预研究的设计

既往干预研究提示，健康教育、护理干预、“家长课堂”等途径均可提高家长的AEFI认知。然而，有2项研究[25-26]使用了前后自身对照，缺乏平行对照组，无法避免时间效应带来的误差，研究可信度相对欠缺。另外6项研究[19-23,28]均使用平行对照(如常规护理、健康教育、空白对照)，但样本量相对较小，其中3项研究对照组人数仅为82人[20]、110人[23]、144人[22]。

随机分组是决定干预研究质量的关键环节。值得注意的是，既往干预研究有4项[19,21-23]采用非随机分组，另有2项[20,28]研究虽然声称使用了随机分组，但并未阐述随机化分组方法。此外，既往研究均未比较研究对象的基线特征，因而无法验证随机化分组效果。不使用随机化分组，或分组不恰当，将导致重要因素在干预组和对照组间分布不均，例如胎次、父母年龄等因素。生育第2胎或2胎以上的父母，往往更熟悉儿童接种流程，或已接受过AEFI知识的相关干预(例如接种门诊常规干预)，因而已知晓相关知识。相关因素在组间分布如不均衡，将造成混杂，可能影响结果的真实性。最后，现有研究并未涉及长期随访，因而仍无法明确各干预措施的长期干预效果。针对我国儿童家长AEFI认知的干预措施分析见表1。

表1 针对我国儿童家长AEFI认知的干预措施分析

3 当前研究不足与展望

(1)研究人群：当前研究涉及了流动人群、文化程度低者、低家庭收入者及生活于农村的儿童家长，但尚未见针对准父母、新生儿父母等特殊人群的研究。新生儿是免疫接种的重点人群，今后研究有必要考虑针对准父母等特殊群体的开展认知调查和干预研究。

(2)研究内容：目前，各项研究均采用自制问卷对家长的AEFI知识进行评估，各问卷间纳入的条目不一，因此不同研究结果常常难以直接比较。缺乏统一的、经信效度验证的调查问卷，这是当前研究面临的主要问题之一。今后应开发具有良好信效度的测量问卷。

(3)干预研究设计方案：研究设计方案可能影响干预效果。当前干预研究中，6项仅采用前后自身对照，或采用非随机分组(详见表1)。另外2项研究虽使用随机分组，但文中未详细阐述随机分组方法和过程，难以验证其分组效果。采用非随机对照设计，可能造成各组间不可比，进而影响干预效果的评价。后续研究应注重使用随机分组，使得干预研究的结果更可靠。

(4)干预方式：当前的干预方式主要为传统健康教育，传播方式多为纸质、或传统讲座等。而基于网站、社交媒体、移动app等互联网平台的干预尚未见报道。基于互联网的干预手段已成功应用于高血压、糖尿病、抑郁症等疾病的知识宣教，并呈现出便捷、高效、低成本、反馈及时等优点。后续研究可借助计算机、手机移动应用[29]等平台来优化健康教育方案，探索相对高效、可行、低成本的AEFI干预措施。

(5)研究结局：研究者主要关注儿童家长是否知晓AEFI一般症状识别、AEFI处理方式等，而对接种禁忌等内容则较少涉及。当前干预研究主要关注短期效果，缺乏对长期干预效果的评价，亦未见不同干预措施的依从性评价，需在后续研究中加以完善。