周宏珍 吴韫宏 滕燕飞 周 琳 韦名超 韦 芳

广西医科大学第二附属医院，530007 广西 南宁

临床路径是医疗机构内的医护人员(各学科的医生、护士、医疗专家等)针对某一疾病或手术操作制定的一套标准化治疗模式与治疗程序[1]。作为一种医疗管理模式，其对控制医疗费用的增长，优化卫生资源的配置，降低患者住院天数，提高医疗质量等具有重要作用。我国自引进临床路径以来，各医疗单位积极开展和推广临床路径，实施效果的评价研究也在陆续进行，但大多局限于单个或同科别的病种或手术操作，较少研究从医院层面评价多个病种的临床路径实施效果[2-4]。本研究通过调查广西某三级甲等医院10个病种临床路径的实施现状，对比分析路径组与对照组的住院天数、住院费用和疾病转归等情况，为医院管理决策和卫生行政部门完善相关政策提供数据依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取广西某三级甲等医院作为样本医院。病种的选择标准：2018年1月至6月期间新开展临床路径的10个病种；常见病、多发病(病种的临床路径病例多于30例)；尽可能涵盖多个学科。最后纳入研究的病种为高血压脑出血外科治疗、轻型颅脑损伤、脑缺血性疾病、输尿管支架管(D-J管)留置、输尿管内支架、包茎或包皮过长日间手术、精神分裂症、广泛性焦虑障碍、双相情感障碍、颈部肿物日间手术。

病例的纳入标准：将上述10个病种实施临床路径前1年内的病例作为对照组，实施临床路径后1年内进入并完成临床路径的病例作为路径组。

排除标准：相关指标记录不准确或不全且无法补充的病例(如主要诊断、主要手术、住院天数、住院费用、疾病转归等有缺失项)；住院费用合计小于300元的病例；费用被减免的病例；进入临床路径但中途变异、退出的病例。

1.2 数据提取

采用回顾性调查的方法，根据10个病种临床路径的开展时间确定各个病种路径组与对照组纳入病例的时间范围，结合病种的疾病编码或手术编码通过病案信息管理系统查询病例。检索得到相关病例后利用该系统提取患者的病案信息，包括：(1)基本情况。姓名、病案号、住院次数、年龄、性别。病情(是否急危重病例)，是否完成临床路径等。(2)临床路径实施效果评价指标。住院天数、住院总费用、药品费用(计算药占比)、材料费用(计算材料占比)、疾病转归(治疗有效、未愈、死亡，其中治疗有效=治愈+好转+其他)等内容。严格根据纳入、排除标准筛选病例入组，发现相关数据不全或异常时，通过病案号和住院次数在医院信息管理系统查询病案以补充或核实数据。

1.3 统计学方法

应用Excel 2010进行数据的收集、校对与清洗，采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，检验水准α=0.05。对研究对象的基本情况进行描述性分析，定量资料满足正态分布采用均数±标准差，不满足正态分布采用中位数、四分位数间距；定性资料采用频数、构成比。比较路径组和对照组的基本情况及住院天数、住院费用、疾病转归等指标。定量资料满足正态分布采用两独立样本比较的t检验，不满足正态分布采用非参数秩和检验；定性资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

路径组共纳入1 133例，对照组共纳入914例，各个病种的基本情况详见表1。除轻型颅脑损伤和广泛性焦虑障碍病种的路径组男性占比小于对照组，脑缺血性疾病病种的路径组急危重病例占比小于对照组(P<0.05，差异有统计学意义)之外，其余各病种的年龄、性别和病情构成均无统计学差异。

表1 研究对象的基本情况比较

2.2 路径组和对照组的住院天数比较

2组病例的住院天数不满足正态分布，采用非参数秩和检验。结果显示，路径组的总体住院天数小于对照组(P<0.001)，见表2。其中输尿管内支架、包茎或包皮过长日间手术、精神分裂症病种的路径组住院天数均小于对照组(P<0.05)；而脑缺血性疾病病种的路径组住院天数大于对照组(P<0.05)。

表2 路径组和对照组的住院天数比较

2.3 路径组和对照组的住院费用比较

2组病例的总费用、药占比和材料占比均不满足正态分布，采用非参数秩和检验。结果显示，路径组的总体住院费用和药占比均小于对照组(P<0.05)，见表3。其中输尿管内支架、颈部肿物日间手术病种的路径组总费用均小于对照组(P<0.05)，精神分裂症、广泛性焦虑障碍和双相情感障碍病种的路径组药占比均小于对照组(P<0.05)，高血压脑出血外科治疗、脑缺血性疾病、包茎或包皮过长日间手术病种的路径组材料占比均小于对照组(P<0.05)；而包茎或包皮过长日间手术病种的路径组总费用均高于对照组(P<0.05)，轻型颅脑损伤、脑缺血性疾病和输尿管内支架病种的路径组药占比均高于对照组(P<0.05)，精神分裂症和颈部肿物日间手术病种的路径组材料占比均大于对照组(P<0.05)。

表3 路径组和对照组的住院费用比较

2.4 路径组和对照组的疾病转归情况比较

采用卡方检验比较路径组和对照组的疾病转归情况，结果发现路径组的总体治疗有效率高于对照组(P<0.001)，见表4。其中，高血压脑出血外科治疗和脑缺血性疾病病种的路径组治疗有效率均高于对照组(P<0.001)。

表4 路径组和对照组的疾病转归情况比较

3 讨论

我国自引进临床路径以来，各地医疗科研人员陆续进行临床路径实施效果的评价研究，评价指标主要集中在效率和卫生经济学指标，研究方法主要采用横断面调查和回顾性调查[5-6]。本研究采用回顾性分析的方法，比较路径组与对照组的住院天数、住院费用和疾病转归等情况，从效率、效果和卫生经济学指标三方面评价广西某三级甲等医院10个病种的临床路径实施效果。总体而言，路径组的住院天数、总费用和药占比均小于对照组，治疗有效率高于对照组，与既往研究结果相似[7-9]。一方面说明临床路径管理能有效缩短住院日，使现有的卫生资源得到充分有效地利用；另一方面验证了临床路径管理能降低住院费用，实现“总量控制，结构调整”，推进合理用药，规范耗材使用，不断优化医院费用结构；此外，治疗有效率的提高反映临床路径管理能有效改善医疗服务质量。

值得关注的是，该医院的10个病种中部分病种在实施临床路径后某些指标未达到预期效果。脑缺血性疾病病种的路径组住院天数和药占比均大于对照组。可能是因为该临床路径还不够完善，医院应组织专家研讨，分析医疗与护理方案中存在的问题，优化临床路径，规范诊疗模式和流程，为患者提供最优服务。包茎或包皮过长日间手术病种的路径组总费用高于对照组，提示医院要追溯引起该病种日间手术费用增加的原因，从源头上严格控制住院总费用。轻型颅脑损伤和输尿管内支架病种的路径组药占比均大于对照组，说明这2个病种的费用结构还有待改善。医院要明确治疗的药物，积极推进合理用药。精神分裂症和颈部肿物日间手术病种的路径组材料占比均大于对照组，同样提示医院要限定这2个病种的耗材使用。

本研究从医院层面对多个病种的临床路径进行效果评价，结果反映该医院实施临床路径取得了一定成效，但仍存在部分问题有待改善。医院管理层和各临床科室的学科带头人可根据反馈的问题，采取针对性的改进措施，不断完善临床路径的相关制度流程，为患者提供最佳诊疗方案。需要注意的是，本次研究从病案信息管理系统摘取的数据只能从实施效果方面评价临床路径管理模式，不能体现临床路径实施的过程，未来可通过医院信息管理系统等其他途径进行过程评价研究。