周丽珍 王央燕

恩泽医疗中心(集团)台州医院儿内科，317000 浙江 台州

川崎病(Kawasaki disease，KD)又被叫做皮肤黏膜淋巴结综合征，其表现为不明原因发热、全身血管炎性病变，多发生于2～4岁儿童[1]；而KD最大的危害是冠状动脉损伤，早期发病的KD患儿约有30%～50%可发生冠状动脉扩张，如果未及时治疗，约有15%～25%的KD患儿进展为冠状动脉瘤[2]。由于缺乏典型的临床症状，患儿多数由于心肌梗死或猝死才被发现，也是患儿成年后发生冠状动脉粥样硬化或冠心病的潜在危险因素[3]。因此，早期筛查、诊断和治疗KD冠状动脉病变，对改善KD患儿预后具有重要的意义。为此，本研究对283例KD患儿进行回顾调查，分析其冠状动脉病变发生率，探讨影响KD患儿冠状动脉病变的相关危险因素及其对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2016年1月至2019年9月在台州医院儿内科收治的283例KD患儿作为调查对象。纳入标准：⑴病例符合KD的相关诊断标准[4]；⑵年龄<15岁；⑶住院患儿；⑷有完整的临床资料。排除标准：⑴有链球菌、葡萄球菌、败血症等感染引起的休克综合征，过敏性、风湿性疾病，猩红热，病毒感染，支原体感染等；⑵有先天性心脏病；⑶缺少彩色超声心动图资料等。283例KD病例中，男170例，女113例；年龄4个月～13岁，平均(2.78±1.29)岁；临床诊断，不完全KD23例，典型KD 260例；冠状动脉病变者88例，未发生冠状动脉病变者195例。

1.2 研究方法

查阅电子病历系统和住院文档记录，回顾性收集所有KD患者的临床资料，包括年龄、性别、身高、体质量、发热时间、诊治时间、临床诊断、白细胞计数、血小板、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血沉、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、静脉注射人免疫球蛋白(IVIG)使用时间、IVIG抵抗、激素治疗、冠状动脉病变情况等。根据彩超诊断，川崎病冠状动脉病变诊断标准[5]：⑴正常，表现为冠脉管壁光滑，而回声薄细，没有任何部位的扩张。⑵冠状动脉扩张，0～3岁为冠脉内径≥2.5 mm，3～9岁为≥3.0 mm，9 ～14岁为≥3.5 mm。⑶冠状动脉瘤，有不同形状、程度的冠状动脉扩张，冠脉内径为4～7 mm。⑷巨大冠状动脉瘤，冠脉内径≥8 mm。将冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、巨大冠状动脉瘤划分为冠状动脉病变(CAL)组，正常病例则为无冠状动脉病变(NCAL)组。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计资料处理，定性资料组间比较采用χ2检验，多因素分析使用logistic回归法；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响KD患儿发生冠状动脉病变的单因素分析

对283例KD住院患儿进行回顾性调查，发现有88例发生冠状动脉病变，其发生率为31.10%。2组间的年龄、发热时间、诊治时间、白细胞计数、hs-CRP、血沉、cTnI、IVIG使用时间、IVIG抵抗差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响KD患儿发生冠状动脉病变的单因素分析

2.2 影响KD患儿发生冠状动脉病变的多因素分析

以KD患儿是否发生冠状动脉病变为因变量(YNCAL=0，YCAL=1)，将单因素比较有意义的9个因素作为自变量，实施多因素逐步logistic回归分析。最后进入logistic回归模型的因素包括发热时间、延迟诊治、hs-CRP、血沉、cTnI、IVIG抵抗等，发热时间>10 d、延迟诊治、hs-CRP>10 mg/L、血沉>40 mm/h、cTnI>0.5 μg/L、IVIG抵抗为发生冠状动脉病变的危险因素。见表2。

表2 影响KD患儿发生冠状动脉病变的多因素分析

3 讨论

本研究显示，283例KD患儿的冠状动脉病变发生率为31.10%，这与马锦等[6]报道KD患儿的冠状动脉病变发生率为32.01%较为接近。⑴发热时间。即热程，发热表示患儿体内存在免疫反应，热程过长说明其体内炎症反应状态持续存在且有加重趋势[7-8]，对于长期不明原因的发热应引起医护人员的重视，必要时进行针对性干预。⑵延迟诊治。KD患儿发病10天内若能进行IVIG治疗，患者的急性症状可得到明显改善，尤其是可以对心肌功能有改善作用，且可以延缓病情的进展[9]，从而降低冠状动脉病变的风险。⑶hs-CRP。KD冠状动脉瘤患儿中，hs-CRP水平有明显地增加，这推测hs-CRP与机体动脉粥样硬化程度存在关联性，随着hs-CRP浓度的增加，冠状动脉内膜的中层厚度也随之增加，且内皮功能存在障碍[10-11]。⑷血沉。病理性血沉增快作为人体炎性反应的评价指标，血沉增快提示KD患儿的病程处于中晚期阶段，再加上发热、炎症反应时间过长，使得患儿的冠脉暴露于炎性因子的时间就越长[12]，而冠状动脉血管粥样硬化、损伤的风险就越大。⑸cTnI。cTnI是反映心肌损伤的特异性指标，其诊断特异性优于CK-MB和MB[13]，对早期诊断冠状动脉病变和心肌损伤具有较好的辅助作用。⑹IVIG抵抗。IVIG抵抗是KD患儿发生冠状动脉病变的重要危险因素之一，肝功能异常是引起IVIG的重要原因，部分患儿由于存在特殊体质，导致机体对免疫球蛋白不敏感[14]，这会降低IVIG的治疗效果，增加了患儿冠状动脉病变的风险性。

由此可见，对于年龄小、热程长的KD患儿，应引起医护人员的高度重视，结合实验室炎症反应指标(白细胞、血沉、hs-CRP、cTnI等)、影像学检查(心电图、彩超等)结果，密切观察KD患儿是否有冠状动脉扩张，警惕不完全性KD[15]，尽早做出诊断，避免错失治疗时机。一旦诊断KD，应尽早使用IVIG治疗；对于有IVIG抵抗的患儿，应改善肝功能，进行其他替代疗法(糖皮质激素、英夫利昔单抗、环磷酰胺、甲氨蝶呤等)[16]，提高综合治疗效果，降低KD患儿冠状动脉病变的发生率，改善KD患儿的预后效果。