张吉丹 张莉芬 朱袁青

[摘要] 目的 探讨健脾消胀方脐部敷贴治疗脓毒症胃肠功能障碍患者的临床效果。 方法 选取2017年7月～2019年2月于上海中医药大学附属第七人民医院急诊重症监护室住院并明确诊断为脓毒症胃肠功能障碍患者80例，按随机数字表法将其随机分为治疗组（40例）和对照组（40例）。两组均给予基础治疗，治疗组在基础治疗上加用健脾消胀方贴敷神阙穴，疗程7 d。 比较两组序贯性器官功能（SOFA）评分、胃肠功能障碍评分、胃肠功能障碍指标水平及综合疗效。 结果 对照组治疗后SOFA评分高于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组治疗后SOFA評分及腹腔内压均低于治疗前及对照组，腹围短于治疗前及对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组治疗后胃肠功能障碍评分及中医证候积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组治疗后肠鸣音次数多于治疗前及对照组，胃肠功能障碍评分及中医证候积分均低于治疗前及对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。对照组治疗后血清肠脂肪酸结合蛋白（IFABP）水平低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组治疗后IFABP及D-乳酸水平均低于治疗前及对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组中医证候疗效和综合疗效的总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组多器官功能障碍综合征发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 健脾消胀方脐部贴敷可改善患者腹胀腹痛、神疲乏力、大便秘结等临床症状，增强胃肠动力，并改善胃肠屏障功能和缺血缺氧状态。

[关键词] 健脾消胀方;脐部敷贴;肠脂肪酸结合蛋白;D-乳酸;脓毒症;胃肠功能障碍

[中图分类号] R256.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（a）-0123-05

[Abstract] Objective To explore clinical effect of Jianpi Xiaozhang Decoction umbilical paste in the treatment of sepsis patients with gastrointestinal dysfunction. Methods Eighty sepsis patients with gastrointestinal dysfunction hospitalized in Emergency Intensive Care Unit of the Seventh People′s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from July 2017 to February 2019 were selected and randomly divided into treatment group （40 cases） and control group （40 cases） by random number table method. Two groups were given basic treatment. In treatment group， shenque point was pasted with Jianpi Xiaozhang Decoction on the basis of basic treatment， the course was 7 days. The sequential organ function （SOFA） score， gastrointestinal dysfunction score， gastrointestinal dysfunction index level and comprehensive efficacy between two groups were compared. Results The score of SOFA in control group after treatment was higher than that before treatment （P < 0.05）. After treatment， the scores of SOFA and intraperitoneal pressure in treatment group were lower than those before treatment and in control group， and the peritoneum in treatment group was shorter than that before treatment and in control group （P < 0.05）. The scores of gastrointestinal dysfunction and traditional Chinese medicine syndrome in control group after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. After treatment， the number of bowel sounds in treatment group was more than that before treatment and in control group， and the scores of gastrointestinal dysfunction and traditional Chinese medicine syndrome were lower than those before treatment and in control group （P < 0.05）. The level of serum intestinal fatty acid binding protein （IFABP） in control group after treatment was lower than that before treatment （P < 0.05）. The levels of IFABP and D-lactate in treatment group were lower than those before treatment and in control group （P < 0.05）. The total effective rate of Chinese medicine syndrome effect and comprehensive effect of treatment group was higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of multiple organ dysfunction syndrome of treatment group was lower than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Jianpi Xiaozhang Decoction umbilical paste can improve clinical symptoms such as abdominal distention， abdominal pain， fatigue and defecation， enhance gastrointestinal motility， improve gastrointestinal barrier function and the state of ischemia and anoxia.

[Key words] Jianpi Xiaozhang Decoction; Umbilical paste; Intestinal fatty acid binding protein; D-lactate; Sepsis; Gastrointestinal dysfunction

脓毒症是宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能损害[1]。流行病学研究显示，全世界每年超过1900万人患有脓毒症，其中25%以上的患者死亡，这与世界人口的老龄化、抗生素耐药性的增加、倾入性血流动力学监测和有创医疗操作的增加密切相关[2-3]。近年来，研究已证实，脓毒症通常伴有不同程度胃肠功能障碍，肠黏膜屏障被损害，细菌与内毒素易位，微生态系统紊乱，进而导致严重脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）以及脓毒性休克，预后极差。2004年国际专家小组发起了拯救脓毒症运动，并发布了第一版严重脓毒症与脓毒性休克指南，为全球重症医学工作者诊治脓毒症提供了规范和指导[4]。随着研究的不断深入，证据不断更新，国内对脓毒症造成的医疗卫生和经济负担认知的不断加强，2014年中华医学会重症医学分会发布了《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》[2]，在指导临床治疗的同时，也提高了政府卫生部门决策者对脓毒症的重视度。

对于脓毒症胃肠功能障碍的西医治疗一般是运用促胃肠动力的药物、留置鼻饲管持续胃肠道减压、保护黏膜等，这些往往难以奏效或作用不大。当存在胃肠功能障碍时，中药汤剂难以吸收利用，且脓毒症患者一般病情较重，口服汤剂依从性差，脐部敷贴疗法由于其给药方法不同，有其自身的优势。本研究主要观察健脾消胀方脐部敷贴治疗脓毒症胃肠功能障碍患者的效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择

诊断标准参照《脓毒症与感染性休克定义国际共识第三版》[1]和欧洲重症医学会2012年提出的AGI分级[5]。纳入标准：①符合中西医诊断标准，年龄20～85岁;②序贯性器官功能（SOFA）评分3～8分;③胃肠功能障碍评分2～3分;④患者或家属理解并自愿接受试验，能规范签署知情同意书。排除标准：①妊娠、哺乳期妇女;②近3个月内参加过或正在参加其他研究;③不能进行中文读写;④近期行胃肠道手术后;⑤有胃肠道肿瘤病史;⑥多种药物及食物过敏史;⑦入院48 h内死亡;⑧近期曾使用或住院时使用了糖皮质激素或免疫抑制剂;⑨脐部皮肤感染、破溃。

1.2 一般资料

病例来源于2017年7月～2019年2月上海中医药大学附属第七人民医院（以下简称“我院”）急诊重症监护室诊断为脓毒症胃肠功能障碍的患者80例。按照随机、对照的原则，通过SPSS 21.0产生随机数并进行分组，两组各40例。将序号、随机数、分组及治疗方案写在纸上密封在编好号的信封内，纳入患者进入研究时，按序打开信封，严格按相对应的方案进行治疗。治疗组男26例，女14例;年龄41～89岁，平均（69.98±12.08）岁;使用呼吸机辅助通气患者10例;感染灶的来源：下呼吸道29例、胰腺及肝胆8例、泌尿道4例、胃肠道1例;基础疾病：高血压病27例、冠心病17例、2型糖尿病及其并发症13例、脑梗死后遗症15例、心力衰竭5例。对照组男27例，女13例;年龄47～90岁，平均（71.05±11.05）岁;使用呼吸机辅助通气患者11例;感染灶的来源：下呼吸道24例、胰腺及肝胆7例、泌尿道3例、胃肠道4例;基础疾病：高血压病19例、冠心病14例、2型糖尿病及其并发症15例、脑梗死后遗症10例、心力衰竭5例。两组干预前基本情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会审查。

1.3 治疗方法

两组均给予脓毒症积极抗感染、抑制炎性反应、控制血糖、必要时机械通气与镇静镇痛、控制血糖及血管加压素、必要时肾脏替代治疗及保护器官功能等基础治疗。治疗组在基础治疗上加用健脾消胀方贴敷神阙穴，健脾消胀方由生大黄20 g、芒硝50 g、枳实45 g、厚朴40 g、大腹皮45 g、炒莱菔子45 g、党参60 g、白术60 g、茯苓60 g、山药60 g组成，所有中药混合研细，甘油调和成膏状，制作成统一规格的药膏（敷贴内径2 cm，厚度0.5 cm，重量8 g）。敷贴方法：患者充分暴露脐部，先用75%乙醇常规消毒脐部，将调制好的藥膏置于医用无纺布膏药贴贴敷于神阙穴，敷贴严格每日调换1次，疗程为7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 SOFA评分  评估时应采取每日最差值;分数越高，预后越差[1]。

1.4.2 胃肠功能障碍评分  评分标准如下[6]：①腹部胀气，肠鸣音减弱，1分。②严重腹部胀气，腹内高压，肠鸣音近乎消失，2分。③存在麻痹性肠梗阻，或应激性溃疡出血，或非结石性急性胆囊炎，或急性胰腺炎（符合其中一项即可），3分。

1.4.3 胃肠功能障碍指标  腹围、肠鸣音、腹腔内压（IAP）、血清肠脂肪酸结合蛋白（IFABP）及D-乳酸（D-LAC）水平（夹心法酶联免疫吸附试验）。

1.4.4 中医证候疗效  参考2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]及《中医诊断学》[8]制订中医证候分级量化积分表及中医证候疗效判定标准，根据中医证候积分判定中医证候疗效。症状给分采用半定量积分法。主要症状为胃脘或脘腹痞满、疼痛，遵循无、轻、中、重4个级别授予0、2、4、6分;次要症状包括恶心、呕吐、发热、潮热谵语、大便不通、浮肿、小便不利，遵循无、轻、中、重4个级别授予0、1、2、3分，舌脉不纳入积分。量表标准分范围为4～23分。计算治疗前后的总积分值，计算公式采用尼莫地平法：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。根据干预前后症状与体征的改善状况。积分下降≥95%为临床治愈，积分下降70%～<95%为显效，积分下降30%～<70%为有效，积分下降<30%为无效。（临床治愈+显效+有效）/总例数×100%=总有效率。

1.4.5 综合疗效评估  显效：腹胀、腹痛、乏力、恶心等症状消失，正常排气与排便，肠鸣音正常，胃液残留 ≤100 mL。有效：症状较前缓解，排气与排便缓解，肠鸣音稍弱或正常（2～3次/min），胃液残留量>100～200 mL。无效：症状仍然存在，排气与排便未恢复，肠鸣音减弱甚至消失，胃液残留量>200 mL[9]。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4.6 预后  观察两组患者在重症监护室的住院天数，并记录MODS发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件处理与分析数据，服从正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;服从偏态分布的计量资料用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后SOFA评分、腹围及IAP比较

对照组治疗后SOFA评分高于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组治疗后SOFA评分及IAP均低于治疗前及对照组，腹围短于治疗前及对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后肠鸣音、胃肠功能障碍评分、中医证候积分及中医证候疗效比较

对照组治疗后胃肠功能障碍评分及中医证候积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组治疗后肠鸣音次数多于治疗前及对照组，胃肠功能障碍评分及中医证候积分均低于治疗前及对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。治疗组临床治愈0例，显效3例，有效29例，无效8例，总有效率为77.5%;对照组临床治愈0例，显效1例，有效20例，无效19例，总有效率为52.5%，差异有统计学意义（χ2 = 7.135，P = 0.028）。

2.3 两组患者治疗前后IFABP及D-LAC水平比较

对照组治疗后IFABP水平低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组治疗后IFABP及D-LAC水平均低于治疗前及对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者综合疗效比较

治疗组显效2例，有效30例，无效8例，总有效率为80%;对照组无显效病例，有效22例，无效18例，总有效率为55%;治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.698，P = 0.017）。

2.5 两组患者预后比较

治疗组患者在重症监护室住院天数为10（7，16） d，对照组患者住院天数为10（8，15）d，差异无统计学意义（Z = 0.458，P = 0.647）。治疗组MODS发生率[12.5%（5/40）]低于对照组[32.5%（13/40）]，差异有统计学意义（χ2=4.072，P = 0.044）。

3 讨论

脓毒症胃肠功能障碍尚未在祖国医学中有记载，根据其症状，后世医家将其纳入中医“痞满”“反胃”的范畴进行辨证论治。胃肠功能障碍的病因可概括为“一、久病劳倦、脾胃虚衰;二、暴病伤脾、亡阴亡阳;三、戾气外伤、气血逆乱”[10]。发病机制常与体内气机逆乱、升降失司有关[11]。据刘清泉教授介绍，患者若长期外感热毒，气阴两伤，引起瘀浊内生，毒素蕴结，然后瘀阻与经络，气、血、津液输布失调，最终形成MODS;胃肠功能障碍被归为太阴病范畴[12]。《素问·五脏别论》：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。”胃以降为和，故胃肠功能障碍的主要病机为升降失司、腑气游滞[13]。孔立等[14]分析脓毒症胃肠功能障碍的中医证候特征，得出的结论是以实证为主，虚实并见，基于该论证，实证的常见证型有胃热气滞证、肠热腑实证、痰湿蕴脾证等，而虚证主要以脾胃气虚为主。

胃肠功能障碍在脓毒症患者中的发生率很高。由于禁食、长时间卧床休息、进行液体复苏时输入大量补液等因素，引起脾胃气机升降功能失调，胃肠传化失司，临症可见壅滞不通所致的胀、痛。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生胀。”余老认为本病最初在气分、在脏，病程日久进入血分、在腑，脾胃气机阻滞不通，气不能行血，日久则血凝，形成血瘀证，瘀血阻于经络或气虚无力行血，临床可有腹胀、腹痛如刺等表现。脾失健运，水湿蕴结于体内，随病情可从寒化或热化，反之又可阻碍脾胃运化，湿性黏滞，留滞于体内致传导功能失职，病程长久且難愈[15]。

脓毒症胃肠功能障碍的发病机制可归纳为胃肠动力障碍、肠道微循环障碍、胃肠黏膜屏障损伤、细菌与内毒素移位、微生态系统紊乱等[16]。机体在应激反应下，胃肠黏膜血供急剧减少，或处于难以纠正的休克状态，胃肠黏膜长时间低灌注，持续的缺血缺氧导致局部炎性反应，大量炎症介质释放入血的同时，也促进了肠道细菌与毒素的繁殖，MODS不可避免[17]。

本研究结果显示，治疗组治疗后SOFA评分及IAP均低于治疗前及对照组，腹围短于治疗前及对照组，差异有统计学意义。提示健脾消胀方贴敷神阙穴相对于单纯的西医基础治疗可调理脾胃气机恢复胃肠动力，增强胃的收缩运动和肠道的蠕动，有效降低腹内压，进而提高氧供，改善腹腔毛细血管灌注，与金伟等[18]对8个相仿研究进行的meta分析以及刘畅等[19]的研究结果相近。但是目前临床对腹围、肠鸣音的检测主观性、个体差异性较大，可能对实验结果产生偏倚，这有待于计算机技术及电子信号处理技术的发展来解决此类问题。

IFABP是只存在于胃肠黏膜的分子量为15 kD的水溶性蛋白质，仅限于大肠和小肠的成熟肠细胞的肠绒毛顶端，D-LAC仅由结肠细菌产生，当黏膜受损开始后不久，IFABP、D-LAC就会被迅速释放到血液循环中。IFABP水平已被公认为是一种新型的、有用的肠细胞损伤生物标志物[20-21]。监测血清D-LAC浓度可反映肠黏膜损伤程度以及通透性的改变，且具有最高的诊断准确指数[22-23]。本研究结果显示，治疗组治疗后IFABP及D-LAC水平、SOFA评分、胃肠功能障碍评分均低于治疗前及对照组，提示健脾消胀方贴敷神阙穴能有效改善肠道的缺血缺氧状态，促进黏膜损伤的修复，且能有效降低器官衰竭程度，进而改善SOFA评分和胃肠功能障碍评分。

综上，健脾消胀方脐部敷贴能调畅脾胃气机，使胃肠功能得到一定程度的恢复，可有效减轻胃脘或脘腹痞满、疼痛、大便不通等临床症状，增强胃肠动力，改善胃肠屏障功能和缺血缺氧状态，降低脓毒症胃肠功能障碍患者病情危重程度，“先安未受邪之地”，阻碍MODS的进展，并提高治疗有效率。且脐部贴敷在临床上的可操作性强，适应证广泛，值得推广应用。

[参考文献]

[1]  Singer M，Deutschman CS，Seymour CW，et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock （Sepsis3） [J]. JAMA，2016，315（8）：801.

[2]  中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）[J].中华内科杂志，2015，54（6）：557-581.

[3]  Prescott HC，Angus DC. Postsepsis morbidity [J]. JAMA，2018，391（1）：91.

[4]  Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock [J]. Crit Care Med，2004，32（3）：858-873.

[5]  Reintam BA，Malbrain ML，Starkopf J，et al. Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems [J]. ICM，2012，38（3）：384-394.

[6]  中国中西医结合学会急救医学专业委员会.重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准（2015）[J].中华危重病急救医学，2016，28（2）：99-101.

[7]  郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：134-139.

[8]  朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2007：150-151.

[9]  中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）[J].中国危重病急救医学，2006，18（10）：584-585.

[10]  汪刚.消胀贴治疗危重病胃肠功能障碍的疗效观察[D].北京：北京中医药大学，2013.

[11]  王芳芳.中药贴敷神阙穴对严重脓毒症胃肠功能障碍的疗效观察[D].广州：广州中医药大学，2011.

[12]  赵红芳，江其敏，刘清泉.刘清泉教授应用中医药治疗脓毒症的临床经验[J].中国中医急症，2017，26（9）：1563-1565.

[13]  张晓璇，邱华云，王芳芳.酒调吴茱萸和丁香敷脐治疗脓毒症胃肠功能障碍疗效观察[J].中国中医急症，2011， 20（11）：1746-1760.

[14]  孔立，郭琪钰，赵浩.脓毒症胃肠功能障碍中医证候分布规律探讨[J].中国中西医结合急救杂志，2013，20（3）：134-137.

[15]  吴国琳，余国友.余国友主任医师论治急危重症并发胃肠功能衰竭经验[J].中国中医急症，2015，24（1）：85-87.

[16]  李闪闪，江荣林.中西医结合防治脓毒症胃肠功能障碍研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2015，25（7）：705-710.

[17]  程源，徐鹏远.D-乳酸与I-FABP在肠屏障功能受损中作用的研究进展[J].中国临床新医学，2018，11（9）：949-953.

[18]  金伟，钟娟，李情洁，等.中藥治疗急性胰腺炎并发急性胃肠损伤的系统评价[J].世界科学技术-中医药现代化，2016，18（4）：699-708.

[19]  刘畅，杨秀捷，赵昕，等.消胀贴神阙穴贴敷辅助治疗脓毒症胃肠功能障碍的中医证候疗效观察[J].北京中医药，2018，37（3）：276-279.

[20]  许志恒，李宏贵，巢阳发，等.通腑泄热方对脓毒症大鼠肺功能与外周血T淋巴细胞亚群的影响[J].世界中医药，2019，14（5）：1177-1180.

[21]  Derikx JP，Luyer MD，Heineman E，et al. Non-invasive markers of gut wall integrity in health and disease [J]. World J Gastroenterol，2010，16（42）：5272-5279.

[22]  赵锋利，冼绍祥，罗苑苑，等.参附注射液对脓毒症小鼠免疫调节及炎症因子的影响[J].中国医药导报，2019， 16（22）：21-25.

[23]  Shi H，Wu BY，Wan J，et al. The role of serum intestinal fatty acid binding protein levels and D-lactate levels in the diagnosis of acute intestinal ischemia [J]. Clin Res Hepatol Gas，2015，39（3）：373-378.

（收稿日期：2019-11-15）