江苏省苏北人民医院 介入手术室，江苏 扬州 225001

引言

不可收费耗材是指在开展医疗服务过程中经常使用的按照政策规定医疗机构不得向患者单独收费的一次性卫生材料。不可收费耗材品类繁多、用量大，由于不能收费，其成本由医疗机构承担[1]。目前医用耗材管理已日趋完善与成熟，但耗材管理组织架构仅局限于护理、信息系统、物价等科室，缺乏多部门合作，难以达到预期效果[2]。

随着医疗成本不断增加，尤其是江苏省市公立医院实施药品零差率销售改革措施以来，不可收费耗材管理已成为医院经济运营管理的重要组成部分之一。我院自2016年借鉴多学科综合诊治（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式，逐步建立并完善由分管院领导、医用耗材管理中心、信息处、物价处、临床科室为主体的耗材管理MDT团队。以介入手术室为试点，探索MDT模式下不可收费耗材管理架构、举措、管理流程等，取得较好效果。说明MDT模式的创新可避免传统单部门内耗材管理存在的缺陷，最大限度发挥各部门优势所在，对耗材规范化、科学化管理具有重要意义。

1 管理现状

（1）重视程度不够。目前我院依靠医院资源规划（Hospital Resource Planning，HRP）)和医院信息系统（Hospital Information System，HIS）对环节交叉监管，利用一物一码技术实现了高值耗材全流程追踪管理，并扫码记账[3-4]。而不可收费耗材不能收费，且多数价格较低，各级人员重视不够。

（2）新项目收费申报工作滞后。新医改形势下，医院需调整收入结构，提高医疗收入技术含量，须大量引进和开展新技术、新项目[5]。许多新技术、新项目的前期论证阶段缺乏医用耗材管理中心参与，一旦投入使用发现新项目价格不能涵盖耗材成本，导致收费无法有效落实，医院经济效益受损。

（3）采用库存管理方式科学性不佳。不可收费耗材临床科室领用后即出库，耗材中心无法得知实际使用情况，缺乏实际信息数据支撑，依据既往传统经验采购，导致出现采购过多积压库存或采购不及时等现象，影响临床使用。

（4）信息系统功能不完善。目前虽然医院对耗材实行了信息化管理，但不可收费耗材并未能实现系统分类和分级别管理。加上库存管理模式，无法通过信息系统追踪、统计医疗服务项目成本、不可收费耗材使用情况等数据[6]。

（5）临床使用科室存在浪费现象。介入手术室不可收费耗材使用存在浪费现象，主要医护成本控制节约意识不强、缺乏专业知识、耗材多打或错打上台、医护沟通不到位、缺乏专职耗材管理人员等。

2 管理对策

2.1 完善管理体系建设

建立分管耗材院领导、医用耗材管理中心、信息处、物价处、介入手术室耗材MDT管理团队，设专人负责耗材管理相关制度解读和宣导，加强不可收费耗材项目申报维护、医保管理统计反馈工作管理。同时，采取定额考核，月度与年度考核相结合的办法，奖罚分明，责任到人，列入科室绩效考核。

（1）不可收费耗材增减幅度与科室收入变化必须保持相对同步；如果不可收费耗材领用增幅超过科室收入同期增幅，则每超过一个百分点扣护士长当月月度考核0.1分。对于因月头月末领用或其他因素导致的当月增加、次月领用减少的现象，则采取先扣分、待年末总结算时综合计算增减幅度的方法进行年度的总增减幅度与年度总收入比对考核，不重复扣分。

（2）进行月度、年度超定额领用的增加幅度考核，每增加百分之十扣1分；月度考核与年终考核不累积。考核办法：① 定额系数的确定（逐年累积基础数据而定）：定额系数=2010年至若干年的不可收费耗材出库总金额÷相应年度的科室总收入；② 月度定额计算：定额=定额系数×当月收入；③ 增减幅度计算：增减幅度=（被考核月实际领用的不可收费耗材金额-定额）÷定额×100%。

2.2 实行重点流程质量控制管理

医院物资供应链管理流程（图1）是医院耗材管理的总体框架。重点流程主要为医用耗材准入、采购、申领、验收管理。耗材管理申领采购配送流程图，见图2。

图1 物资供应链管理流程图

图2 医院耗材管理申领采购配送流程图

（1）严格准入管理。我院对已入院及新入院的不可收费耗材实行集中招标采购，确保耗材质量及安全。针对不同性质的不可收费耗材根据需要分为重点监管和非重点监管两大类。重点监管类包括单位价格较高、价格低但用量大的、由原来可收费变为不可收费耗材；非重点监管类指无法纳入医疗服务项目成本中纯消耗的不可收费耗材[7]。分类后成立遴选专家库，对照耗材中标结果，收集临床科室合理化建议，随机抽取专家，在纪检监督下，由专家投票决定兼顾考虑临床意见，最终由分管副院长审批确认，方可准入。

（2）强化采购环节。不可收费耗材品种、厂家、型号繁多，临床需求复杂多样，基于信息系统支撑，强化采购申请、计划申购、定量采购、集中审批、特批特购管理[8]。临床科室内网申购，经管理者审核、提交医用耗材管理中心审批验核，采购计划一经审核通过方可进入采购流程。

（3）重视申领环节。计划申领，以“先进先出、按批号发货”原则发放。以将单位价值较高不可收费耗材作为出库时核查的重点，设专人定期核查请领量和使用量，避免发生耗材多样化引起的积压浪费现象。

（4）规范验收管理。医用耗材到货后库管专职人员负责验收，根据送货电子查验耗材实物包装完整性、数量、品种、规格、有效期等，验收合格核对无误入库记录[9]，按各类不可收费耗材要求定点存放。

2.3 借助信息化系统管理平台

利用条形码技术实行全流程追踪。条形码技术在我院高值耗材管理应用较成熟（图3），医用耗材管理中心核实供货商资质及授权信息后核查耗材，打印标贴条形码，一一对应[10]。由于不可收费耗材涉及使用科室、品类、单价、增长率等信息繁多，统计相对困难，且有一定滞后性，我院对不可收费耗材管理，按照每手术台次消耗基础量实行BI（Business Intelligence）即商务智能系统管理，通过智能门户，对不可收费耗材进行数据集市、查询报表、数据分析、数据挖掘、数据备份和恢复，利用多维度信息化报表对不可收耗材进行有效成本分析，及时建立每台介入手术不可收费耗材指标项、分析维度以及分析指标项路径，与工作量、耗占比等效率效益指标相关联，进行环比与同期对比，为决策部门提供数据支持，引导临床新技术、新项目的开展，进一步规范不可收费耗材的合理使用。

图3 耗材管理信息追溯闭环系统

2.4 加强物价管理，提高分析预测能力

临床科室在引进新技术、新项目进行论证调研时，物价处首先确认收费标准，避免新项目价格不能涵盖耗材成本。其次强化临床科室内部物价管理，熟知申报项目规定，完善申报材料。再者物价管理人员具备敏锐的洞察能力，及时跟进物价收费项目变更，每月物价人员进行物价抽查和数据分析，了解收费项目落实及物价信息维护情况，避免可收费、不可收费耗材混记或错记；并能准确预测新政策实施对医院经济效益的影响，分析如何兼顾诊疗质量的情况下降低成本。结合医院现状，满足患者需求的情况下，协助研究制定最高性价比的耗材，为医院下一步采购提供参考意见。

2.5 运用管理工具进行持续质量改进

为科学规范管理耗材，我院运用品管圈管理工具，加强介入手术室医、护、技、工各级人员不可收费耗材管理理念宣传，设计各类警示标语，每月通报耗材消耗。库房增加耗损物品整理箱，每周统计并核算，浪费金额每周一公布，警示控制成本、降低医疗费用，提高团队节约意识。制定沟通口袋书，加强全员沟通能力的培训。介入医生进行手卫生、外科手消毒方法的培训，年轻医生、研究生进行手术方式、操作要领的培训，减少因操作不当、沟通不到位带来的耗材浪费现象。

3 成果

3.1 进一步制定和完善不可收费耗材管理制度、流程

医院成立了医用耗材管理委员会，介入手术室依据医院总纲，完善了专科特色的标准化制度、流程、应急预案，包括《医用耗材库房储存管理制度》《不可收费耗材管理制度》《介入手术室一次性耗材管理制度》《介入手术室不可收费耗材管理流程》《一次性植、介入诊疗器械应急使用与审核流程》《二级库养护记录》等。

3.2 强化二级库管理

设立专人负责管理，责任到总务班，采用五常法，即常清点、常检查、常补充、常清洁、常整顿进行管理，建立不可收费耗材请领项目套餐，避免库存积压[11]。每月依据常规用量申领两次，每周一检查二级库房存量及时补充，专人进行手术间耗材补充，特殊情况下不可收费耗材不足部分及时请领。院医用耗材管理委员会每月对介入手术室不可收费耗材运行监督管理，依据科室请领计划性、及时性结合科室收支情况、医疗质量，定期对耗材支出明细进行通报，与总务班及护士长的月度绩效考核挂钩。

3.3 完善各部门联系架构及协调机制

不可收费耗材MDT管理项目确定后，项目领导由分管院领导担任，介入手术室作为试点科室；团队成员由医用耗材管理中心、信息处、物价处中具体负责相关工作的人员担任；协调员由介入手术室资深总务班老师担任，负责记录、协调、沟通等。介入手术室拟定项目计划书、工作制度，且在MDT会议上讨论通过。项目计划书主要内容有任务分解、完成时限、质量要求等。工作制度主要有牵头人职责、成员职责、发言制度、执行追踪制度及考核制度等，其目的是规范成员行为，达成合作效率最大化。项目领导通过定期召开专门会议，追踪计划执行情况，及时发现并解决问题。问题解决后召开总结会议，每位成员依次总结和检讨。不可收费耗材管理涉及医院部门较多，流程重组会改变耗材库房及临床科室的操作习惯，有效控制相关部门的利益关系[12]。建立耗材管理“专用绿色通道”，每年终护士长在介入手术室医护技工联合微信群发布年度介入不可收费耗材用量排序，在确保医疗质量的前提下，针对存在浪费现象的不可收费耗材进行集中讨论并协调处理。

3.4 成本控制成效明显

由医院统计室提供的数据显示（表1），介入手术室2017年同比2016年收入增长7.26%，工作量同比增长6.43%，而不可收费耗材金额同比下降31.90%；2018年同比2017年收入增长17.58%，工作量同比增长25.30%，而不可收费耗材金额同比增长却只有1.59%。近三年上报耗材不良事件3起，医疗护理差错率为0，平均患者满意度95%以上，护理纠纷发生率为0。

表1 三年数据对比结果

3.5 辐射影响力显著

各部门成员相继在国家级核心期刊发表多篇论文，化耗中心主任多次受邀在国家医药总局、省级耗材管理专项会议及国家级继续教育学习班授课。介入手术室以降低不可收费耗材管理实现项目化管理，在医院举办的“献良策做贡献”活动中荣获院医院特别贡献奖，以“降低不可收费耗材损耗费”为主题的品管圈获护理单元先进集体并获选参加了江苏省医院协会品管圈大赛。护士长就耗材管理在省级、市级相关继续教育项目、江苏省护理学会质量持续改进项目进行壁报交流和大会交流，辐射影响力成效显著。在三级甲等医院的评审中、江苏省耗材专项检查中获得专家组的好评与肯定。

4 讨论

国内相关报道表明，从专科角度研究医用耗材管理已经趋于完善与成熟，学者于水等[13]通过护理成本管理在一次性耗材管理中研究，很大程度上减少资源浪费和不足的现象；曹红等[14]手术室流程再造对一次性耗材的规范化管理，提升工作效率，降低了一次性耗材的浪费总计率；宋爱军等[15]应用统计分析得出数据库管理一次性低值耗材，降低了科室成本及患者人均支出费用；李国琪[16]运用二级库管理应用软件进行心导管手术室耗材管理，缩短管理时间，降低耗材短缺、积压及过期的发生率等。相关研究取得了一定成效，但耗材管理组织架构局限于护理、信息系统、物价等专科管理，忽略了整体观念。

我院借鉴临床MDT诊疗思路对介入手术室不可收费耗材实施MDT耗材管理模式，从组织架构到信息化管理，从耗材准入到采购、收费管理，在成本控制及管理学术交流、医院耗材管理影响力等方面均取得实效。该模式改变了传统单部门内的耗材管理，最大限度发挥各部门优势所在，促进职能科室横向沟通、相互学习及信息共享，有效整合全院的管理力量，使不可收费耗材实现高效管理。实施过程中尤为关键的一点是降低不可收费耗材成本管理必须以保证医疗护理质量为前提，不能偏颇于成本控制而忽视医疗安全。在保证安全的基础上，从医疗经济学角度，在科学的业务流程重组、信息技术的支撑、现代管理工具的应用情况下，根据业务需要将更多重点科室的不可收费耗材纳入二级库房管理系统范畴内，合理控制不可收费耗材费用支出，利于降低医院运营成本、节能降耗、提升内涵质量及社会竞争力，对引领医改付费制度改革、推进DRGs的广泛运用等起到较好地促进作用。

MDT耗材管理模式创新对耗材的规范化、科学化管理具有重要意义，利于医院管理思想和管理模式的更新。但在探索实施过程中我们发现尚存在诸如MDT团队成员意见相左，难以统一，决策时间延长、MDT管理模式效果监管不到位等问题，有待进一步深入探讨和研究。