刘希运，王军，张毅，张晓，赵猛

滨州市人民医院 a.设备科；b.放射科，山东 滨州 256600

引言

上皮来源卵巢恶性肿瘤在卵巢恶性肿瘤中是最为常见的类型，占比约为85%～90%，高死亡率以及极差的预后，使上皮性卵巢癌的检出、诊断以及治疗始终作为临床研究的重点[1-2]。经阴道二维超声（2-Dimensional Transvaginal Ultrasound，2D-TVS）和彩色多普勒能量图（Color Doppler Energy，CDE）是检查卵巢恶性肿瘤的重要手段，CDE与2D-TVS结合应用可以达到更佳的诊断效果[3]。磁共振（Magnetic Resonance，MR）可清晰的显示肿块的范围、淋巴结侵犯及周围组织结构的累及，可提供重要的诊断依据[4]。以往的研究集中于单独的2D-TVS、CDE或二者相结合，对于2D-TVS联合CDE与MRI相对比在上皮来源性卵巢恶性肿瘤的诊断效能的研究中应用较少。本研究对恶性上皮来源性卵巢肿瘤患者的2D-TVS、CDE和MRI的征象同时进行分析统计，并采集各检查方法的定量、半定量数据以及形态学表现，对其诊断符合率进行分析和对比。探究各检查方法的诊断，探索与恶性上皮来源性卵巢肿瘤诊断最为密切的影像学指征，旨在为该病的诊断指明有效的方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年11月至2019年11月在我院经手术病理证实为上皮来源卵巢肿瘤的患者共80例，同时进行经阴道的二维超声、彩色多普勒能量图及常规MR检查，排除标准：术前放疗或化疗史、卵巢以外部位肿瘤性病变、肿瘤合并感染性病变、合并妊娠、MR检查禁忌症（包括心脏起搏器、人工瓣膜置换术后、磁性血管夹、子宫内节育器及高烧）患者等。80例患者皆为女性（年龄44～69岁，平均年龄56岁），于术前3 d以内行彩色多普勒超声以及磁共振检查。超声图像包括二维超声、彩色多普勒能量图、阻力指数（Resistance Index，RI）、搏动指数（Pulsatility Index，PI）等及MR图像数据完整。80例患者临床表现为腹胀69例（69/80，86.25%），腹痛65例（65/80，81.25%），消瘦43例（43/80，53.75%）。

1.2 仪器与方法

超声检查设备为GE Voluson E8型彩色多普勒诊断仪，先行经腹部、经阴道超声检查，腹部超声探头频率为3.5 MHz，经阴道超声探头频率为7.5 MHz。当检查者处于月经期时，检查时期应避开黄体期。扫描附件病灶区，明确卵巢肿瘤病变的位置、形态、大小、回声、与周围组织的关系等，应用彩色多普勒血流成像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）观察病灶内部及表面血流情况。MR扫描设备采用美国GE公司signa3.0T高场强磁共振扫描仪，腹部相控阵线圈。对所有患者均选用4个标准序列进行检查，即横轴位T1WI、横轴位T2WI及冠状位T1WI和冠状位T2WI。扫描参数为：T1WI，TR 500 ms，TE 25 ms，层厚5 mm，层间距1 mm；T2压脂像，TR 4000 ms，TE 120 ms，层厚5 mm，层距1 mm；矩阵256×256，FOV 40 cm×40 cm。增强扫描采用3D LAVA动态增强扫描序列，行横断面动态扫描，TR 3.8 ms，TE 1.8 ms，翻转角15°，带宽63 kHz，NEX 0.75。所有患者均采用高压注射器经肘静脉注射生理盐水15 mL，继之团注Gd-DTPA 15 mL，注射速率为3.0 mL/s，注射后覆盖动脉早期（15 s）、动脉晚期（30 s），实质期（60 s）、延迟期（90 s），共4期。DWI横断面扫描（b值为0、600 s/mm2。TR 4220 ms，TE 65 ms，层厚5 mm，间隔1 mm，采集4次）。

1.3 图像分析

1.3.1 超声扫描观察征象和指标

每一位患者的超声图像均由两位从事多年超声诊断工作的超声科副主任医师共同进行诊断。经阴道的二维超声观察征象包括病变的大小、形态、肿块内部回声强弱、腹腔积液、包膜的连续性、病灶分房的数量以及是否出现病灶乳头等。本组研究将同时采用彩色及能量多普勒来探测上皮来源性卵巢肿瘤肿块的内部的血流信号，逐一记录80例肿块内的血流分布信息。参考Glanc等[5]根据超声征象诊断上皮来源卵巢恶性肿瘤的标准，内容如下：

（1）B 征：B1 单房囊肿：包括囊内有薄的不完整的分隔或直径＜3 mm 的壁结节；B2 存在最大径＜7 mm 的实性成分；B3 后方声音；B4 光滑的多房性囊肿，最大径线＜ 10 cm；B5 彩色多普勒超声未见血流。

（2）M 征：M1 不规则实性肿瘤；M2 伴有腹水；M3囊性病变内有大于等于4个乳头状结构；M4 最大径线超过10 cm或更大的不规则多房囊实性肿块；M5 彩色多普勒超声显示丰富血流信号。

在缺乏B征时，出现一条或一条以上M征时，则考虑恶性；在缺乏M征时，出现一条或一条以上B征时，则考虑良性。当B征M征共存时，通过采集肿块血供的RI、PI值来进一步鉴别，卵巢上皮来源的恶性肿瘤其一般表现为低阻血供，PI＜1、RI＜0.5。

1.3.2 MR扫描观察征象和指标

观察征象和指标包括：卵巢肿块的大小、形态、边界，病变的囊实性，肿块的信号特征，增强对比特征，周围软组织情况、淋巴结转移、腹腔及盆腔有无积液等。

1.4 统计学分析

使用IBM公司SPSS 22.0统计分析软件，计数资料采用率或百分比表示，比较采用卡方检验，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异有显著性。Kappa系数检验价估观察者间的可重复性。

2 结果

2.1 病理组织学类型

80例肿瘤及92个病灶均经手术取病理，诊断结果为良性肿瘤29例、恶性肿瘤51例其中，良性病变包括良性浆液性囊腺瘤14例 （14个病灶）良性粘液性囊腺瘤15例（15个病灶）；恶性病变包括浆液性囊腺癌29例 （33个病灶）、粘液性囊腺癌20例（28个病灶）、卵巢子宫内膜样癌1例 （1个病灶）、透明细胞癌1例（1个病灶）。

2.2 上皮来源卵巢肿瘤的二维超声表现

对本组上皮来源卵巢肿瘤80例共92个病灶进行二维超声观察及分析（表1），发现良性病灶形态规则、包膜连续，内部回声囊性为主，少有乳头及腹腔积液；恶性病灶形态不规则、包膜不连续，内部回声实性为主，乳头及腹腔积液多见。这些差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 80例上皮来源卵巢肿瘤的二维超声表现

2.3 上皮来源卵巢肿瘤的彩色多普勒血流分级分析

本组80例上皮来源卵巢肿瘤中，良性肿瘤23个有血流显示，血流显示率为79.3%。51个恶性肿瘤均有血流显示，血流显示率为100%。本组80例上皮来源卵巢肿瘤血流分级情况，见表2。不同临床分期的卵巢上皮来源恶性肿瘤彩色多普勒血流分级结果，见表3。本研究将Ⅰ期、Ⅱ期合并为早期，共13例，将Ⅲ期、Ⅳ期合并为晚期，共38例。可见良性肿瘤多以乏血供为主（82.8%），恶性肿瘤多以富血供为主（90.2%）。恶性肿瘤早期以富血供为主（69.2%），但部分肿瘤仍可表达为乏血供（I级，30.8%），而恶性肿瘤几乎均表达为富血供（97.4%）。参考Glanc等[5]人对上皮来源卵巢恶性肿瘤的超声诊断方法，对本组上皮来源卵巢肿瘤80例共92个病灶进行相应的超声征象观察及分析（表4）。

表2 80例上皮来源卵巢肿瘤的良、恶性肿块血流分级情况（例）

表3 51例上皮来源恶性卵巢肿瘤的不同临床分期血流分级情况（例）

表4 80例上皮来源卵巢肿瘤的超声B征及M征表现

采用Kappa检验来对比两位医生检查结果诊断的一致性水平，两位医师对于超声诊断结果具有较强的一致性（Kappa=0.86）。

2.4 上皮来源卵巢恶性肿瘤的MRI征象

对本组上皮来源卵巢肿瘤80例共92个病灶进行磁共振平扫及磁共振动态增强扫描检查及分析（表5），发现良性病灶形态规则、边界清、囊性为主、信号多均匀、多无强化、少腹腔积液、周围器官不受累、无淋巴结转移；恶性病灶形态不规则、边界不清、实性为主、信号不均匀、均有强化、多腹腔积液、周围器官受累、有淋巴结转移。这些差异均有统计学意义（P＜0.05）。采用Kappa检验来对比两位医生检查结果诊断的一致性水平，两位医生对于MRI检查诊断结果具有较强的一致性（Kappa=0.83）。卵巢粘液性囊腺癌分级影像学图片，见图1～3。

2.5 MRI、二维超声联合CDE对上皮来源卵巢恶性肿瘤诊断有效性分析

以80例上皮来源卵巢恶性肿瘤的手术病理诊断作为“金标准”，纳入研究的患者中，单独MR检查的诊断准确性是90.0%；二维超声联合CDE的诊断准确性是83.8%，综合两种检查方法的诊断准确率是97.6%（表6）。

3 讨论

3.1 二维超声联合CDE对上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断价值

本研究通过经阴道的二维超声成像所得的声像图特征对上皮来源卵巢良、恶性肿瘤的特征进行了一些归纳总结，发现病灶形态、病灶内部的回声性质、病灶周边包膜的连续性、腹腔积液和乳头是否存在等相关特性均能对良恶性肿瘤的判定提供有价值的帮助。但仅凭二维超声难以对所有上皮来源卵巢肿瘤的良恶性进行准确判定，较易发生漏诊和误诊。例如，当良性肿瘤表现出恶性肿瘤的一些特点，或恶性肿瘤中具备良性肿瘤的特点时，需要联合彩色多普勒血流成像来帮助诊断[6-8]。

表5 80例上皮来源卵巢肿瘤的MRI表现

图1 卵巢浆液性囊腺癌I级

彩色多普勒超声检查通过评价上皮来源卵巢肿瘤的CDFI及CDPI特征和参数，通过临床分级、为乏血供和富血供分类，对血流RI、PI的收集等来帮助上皮来源卵巢肿瘤的良恶性判别。彩色多普勒能量图依据其成像原理，与恶性肿瘤的发生上，新生血管的形成、生长方式，肿瘤的发展、衍变息息相关，不仅在成像原理上与其相贴切，其通过测量所得出的各项指标、参数亦是对恶性肿瘤特征的一种反映，其诊断可靠性相对于单独利用二维超声大大增加[9-11]。此外，本研究对于超声判定上皮来源卵巢肿瘤的良恶性，采纳了Glanc等[5]对上皮来源卵巢恶性肿瘤的超声诊断方法，对一些特征性的超声征象归类为B征和M征，对本组上皮来源卵巢肿瘤80例共92个病灶进行相应的超声征象观察及分析，并采纳其超声诊断标准：在缺乏B征时，出现一条或一条以上M征时，则考虑恶性；在缺乏M征时，出现一条或一条以上B征时，则考虑良性。当B征和M征共存时，通过采集肿块血供的RI、PI值来进一步鉴别，卵巢上皮来源的恶性肿瘤其一般表现为低阻血供，这种研究方法较为新颖，相比于传统的二维超声和彩色多普勒超声诊断，能够提供更多有利的诊断信息。

图2 卵巢浆液性囊腺癌II级

图3 卵巢粘液性囊腺癌III级

表6 各检查方法对上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断情况

3.2 磁共振检查对上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断价值

MR检查广泛应用于盆腔疾病尤其是子宫、卵巢占位的诊断，其多项特征指标有助于对上皮来源卵巢恶性肿瘤的检出[12-13]。本研究通过对80例共92个病灶进行MR平扫及MR动态增强扫描检查及分析，发现病灶的形态、病灶的边界、病灶囊实性、病灶的信号特征、增强对比特征、腹腔积液是否存在、周围器官是否受累以及是否存在淋巴结转移等观测项目均对上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断具有帮助。上皮来源卵巢恶性肿瘤多表现为实性肿块或囊实性肿块（43/51，84.3%），极少仅表现为囊性病变，在MR图像上可以观察到单发的软组织影或多房性囊性肿块伴多个结节状延伸入囊性区域。上皮来源性卵巢恶性肿瘤的病灶大小早期可能体积较小，随着肿瘤的生长，进展期及晚期病灶可能不断增大，一些良性卵巢肿瘤也可能体积较大，病灶的大小并不能作为一个诊断上皮来源性卵巢肿瘤良、恶性的标准。上皮来源性卵巢恶性肿瘤的形态往往表现的不规则，在MR图像上表现为不规则状，形态不规整，边缘不光滑，有的病例可见肿块边缘不规则状突起，极少有病例表现出光滑的边缘或像良性肿瘤膨胀性的生长方式，由于上皮来源性卵巢恶性肿瘤的浸润性、渗透性生长方式，其向周围盆腔间隙内呈现一种不规则的侵袭式生长，这也在一定程度上导致了其不规则的外形以及不清晰的肿瘤边缘[14-15]。与其它类型的恶性肿瘤相似，也具有坏死、出血或囊变的病理学基础，表现出信号不均匀的特征，而上皮来源卵巢良性肿瘤的内部坏死、出血较少，信号则较为均匀[16]。相比于平扫，MR动态增强可以发现一些平扫观测不到的微小坏死区，且容易发现淋巴结的性质，MR图像上对淋巴结数量、大小、性质、位置的观察较为宏观，淋巴结也转移是评定上皮来源卵巢肿瘤良、恶性的一个重要标准，MR增强不仅可以清晰的显示淋巴结的数量、大小及形态，对淋巴结内部的情况也可清楚的了解。此外，远处转移如转移到肝脏、网膜、腹膜时，利用MR图像也容易被观察到，这些都有利于上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断[17-19]。

3.3 MR与二维超声联合CDE在上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断对比分析

结合本研究对80例92处病灶进行分析。在观测指标方面，我们可以发现磁共振与二维超声在病灶的大小、病灶的形态、腹腔积液是否存在等方面作用较为一致，在病变边缘的观察中，MR是通过肉眼观察肿瘤的边缘是否清楚，而二维超声对于病变周围包膜完整性的观测更为客观。其次在肿瘤内部情况的观察中，二维超声只能通过内部回声的性质来进行判断，其与上皮来源卵巢良性肿瘤的诊断重叠率较高，而MR图像可以直观反映出肿瘤内部的出血、坏死、囊变，对上皮来源卵巢肿瘤的性质提供更为有效的帮助。二维超声依据其检测原理，对于肿瘤内分房的数量可以较磁共振成像提供更为准确的数据[20]，但通过本次研究发现，分房数量在上皮来源卵巢肿瘤的良恶性判断中并无统计学差异，没有统计学意义。相较于二维超声检查来说，MR检查有其独特的优势，其可以通过增强检查发现一些微小坏死区，这些信号特征或增强方式可以间接的提供诊断思路[21]。并且MR对淋巴结数量、大小、性质、位置的观察更为全面、细致，淋巴结转移是评定上皮来源卵巢肿瘤良、恶性的一个重要标准，MR增强不仅可以清晰的显示淋巴结的数量、大小及形态，对淋巴结内部的情况也可清楚的了解[22]。此外，MR检查尤其是盆腔、腹部的检查，也可以清晰地发现转移到肝脏、网膜、腹膜的病灶，这些特征都是在上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断中MR相比于超声的优势。不过，彩色多普勒也可以通过血流阻力的降低来预示着卵巢肿瘤癌变的早期。但是血流RI和PI对于鉴别上皮来源卵巢肿瘤的良恶性也存在一定的缺点，因为血流RI和PI的分界值目前国内外学者的意见仍未达到一致[23]。

彩色多普勒超声检查通过评价上皮来源卵巢肿瘤的CDFI及CDPI特征和参数，主要通过临床分级、是否为乏血供亦或富血供，对血流RI、PI的收集等来帮助上皮来源卵巢肿瘤的良恶性判别，单独使用彩色多普勒超声亦存在一定误诊和漏诊的可能，本研究将二维超声和彩色多普勒联合应用，利用互相的优势来帮助上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断[24-25]。本研究将一些特征性的超声征象归类为B征和M征，对本组上皮来源卵巢肿瘤80例共92个病灶进行相应的超声征象观察及分析，提高了超声在上皮来源卵巢肿瘤中的诊断效能。

综合分析，MR检查对于上皮来源卵巢肿瘤的诊断准确性仍较二维超声联合彩色多普勒要高一些，这证实了淋巴结转移、微小坏死区的判定以及远处转移在上皮来源卵巢肿瘤的诊断中提供了重要意义的帮助。二维超声和MR平扫可以通过肉眼可见的一些征象来帮助上皮来源卵巢恶性肿瘤的诊断，彩色多普勒能量图及彩色多普勒血流显象以及MR动态增强可以更有力的反映恶性肿瘤的新生血管的形成、生长方式，肿瘤的发展，远处的转移，而且彩色多普勒通过测量所得出的各项指标、参数以及磁共振动态增强所得到的时间-信号曲线等亦是对恶性肿瘤特征的一种反映，二者相联合的诊断准确性也随之增加。