乔帅，张嵬，陈铁男

泰达国际心血管病医院，天津300457

Stanford A型主动脉夹层往往累及主动脉弓部及远端，具有起病急骤、病情凶险、患者并发症发生率及病死率极高等特点，如不及时处理，随时会出现主动脉破裂、失血性休克及猝死等[1]。Stanford A型主动脉夹层患者的传统手术方法是深低温停循环下行全主动脉弓置换+象鼻支架植入术，即孙氏手术[2]，该术式已成为治疗累及主动脉弓部的Stanford A型主动脉夹层的标准术式。但由于该手术比较复杂以及术中深低温停循环的影响，患者术后不良反应较多，特别是术前高危患者，其病死率甚至高达26%[3,4]。近年来，Debranch杂交全弓置换手术逐渐应用于Standford A型主动脉夹层的治疗[5,6]，但该术式仍处于初级阶段，其治疗效果及安全性均需进一步研究。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年9月～2019年12月于我院心脏大血管外科行手术治疗的Stanford A型主动脉夹层患者50例，其中行Debranch杂交全弓置换手术24例(观察组)、孙氏手术26例(对照组)。纳入标准：①发病时间<2周。②主动脉计算机断层血管成像(CTA)明确诊断为Stanford A型主动脉夹层，且病变累及主动脉弓部。观察组年龄(62.8±8.8)岁，男14例、女10例，吸烟10例、饮酒19例，合并高血压20例、糖尿病11例，心率(80.6±8.4)次/min；主动脉最大直径(44.35±5.21)mm，假腔最大直径(14.50±3.30)mm，左心室射血分数51.55%±7.73%；心包积液6例，主动脉瓣反流(中量及中量以上)5例，夹层累及冠状动脉(简称冠脉)3例、腹腔干18例、肠系膜上动脉18例、肾动脉17例、肠系膜下动脉17例、髂总动脉17例。对照组年龄(48.1±8.1)岁，男18例、女8例，吸烟17例、饮酒22例，合并高血压23例、糖尿病16例，心率(76.9±9.3)次/min；主动脉最大直径(46.30±5.88)mm，假腔最大直径(15.09±4.73)mm，左心室射血分数60.35%±5.32%；心包积液3例，主动脉瓣反流(中量及中量以上)2例，夹层累及冠脉1例、腹腔干16例、肠系膜上动脉15例、肾动脉15例、肠系膜下动脉15例、髂总动脉14例。观察组年龄高于对照组、左心室射血分数低于对照组(P均<0.05)，两组其余资料比较无统计学差异(P均>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审核，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 两组均完成术前常规检查，包括血尿便常规、凝血功能、血型、传染病筛查等实验室检查项目及心脏彩超、主动脉CTA等；确定手术时间前均接受规范化药物治疗，控制收缩压100～120 mmHg、心率60～80次/min；完善术前备血(悬浮红细胞、血浆、冷沉淀及血小板)，备血完成后立即手术。术中采用静吸复合麻醉，气管内插管，常规进行消毒、铺巾。

观察组行Debranch杂交全弓置换手术：游离股动脉备用，胸骨正中开胸，游离主动脉弓及弓上三分支血管。行股动脉及右心房插管，建立体外循环；右上肺静脉插入左心引流管，术中浅低温(鼻咽温度28～32 ℃)。近头臂干开口处阻断升主动脉后切开，去除夹层内血栓，经左右冠脉口分支灌注心脏停跳液。心脏停跳满意后进行探查，包括近端内膜破口位置、夹层撕裂范围、冠脉开口受累情况、主动脉瓣及主动脉窦是否受累等；开始降温的同时完成主动脉根部手术和(或)冠脉搭桥，主动根部的手术处理方式包括Wheat、Bentall及Cabrol术等。完成四分支人工血管与主动脉远端及近端吻合，排气后开放阻断钳。完成分支人工血管与头臂干动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉吻合，循环稳定后停机。行支架植入：沿原股动脉切口或行对侧股动脉穿刺，置入鞘管，送入猪尾导管；人工血管第三分支远端作为支架锚定点,并予弯钳固定标志，造影确认位置，交换超硬导丝，撤除猪尾导管；沿输送器置入覆膜支架，支架与人工血管远端锚定区不小于2 cm；释放覆膜支架，撤回输送器，送入猪尾导管;再次造影结果满意后，止血关胸，手术结束。

对照组行孙氏手术：游离右侧腋动脉备用，常规正中开胸，游离主动脉弓及弓上三分支血管。行右腋动脉及右心房插管，建立体外循环；右上肺静脉插入左心引流管，近头臂干开口处阻断升主动脉，切开升主动脉，主动脉近端及根部处理同观察组手术。当鼻咽温降至18～20 ℃时，头部加用冰帽。阻断弓上三分支血管，暂停体外循环并开放升主动脉阻断钳，探查主动脉弓及降主动脉起始段，确定破口位置及手术范围。将流量降至5～10 mL/(kg·min)，进行低流量选择性脑灌注，下半身停循环，修剪主动脉远端。将术中象鼻支架顺行植入降主动脉真腔，并确保完全打开，完成术中支架近端连同主动脉远端吻合口与人造血管吻合。通过四分支人工血管一分支行动脉灌注，恢复流量及全身灌注；完成人工血管分支与左颈总动脉吻合，完成人工血管近端与主动脉根部吻合后开放循环，行人工血管分支与左锁骨下动脉、头臂干吻合。复温，血流动力学稳定后停体外循环，止血关胸，手术结束。

1.3 指标观察方法 ①手术成功率。②术中相关指标：手术阻断时间、转机时间及输血量(悬浮红细胞用量)。③术后相关指标：术后呼吸机使用时间、ICU停留时间及院内死亡、并发症发生情况，并发症包括脑梗死、截瘫、消化道出血、再次手术。④随访相关指标：术后1月、3～6月、1年、2年定时随访，记录随访人数及主动脉CTA检查显示支架段假腔完全血栓化的例数；绘制生存曲线，比较两组的3年生存率，死亡患者以死亡时间作为随访终点。

2 结果

2.1 两组手术成功率比较 观察组手术成功23例(95.83%)、再次手术1例(4.17%)，对照组手术成功26例(100%)，两组手术成功率比较P>0.05。

2.2 两组术中相关指标比较 观察组手术阻断时间、转机时间及输血量均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组术中相关指标比较

2.3 两组术后相关指标比较 观察组与对照组术后呼吸机使用时间分别为(59.6±29.0)、(78.3±31.0)h，ICU停留时间分别为(4.6±2.1)、(7.3±3.1)d，两组比较P均<0.05。观察组院内死亡1例(4.17%)，死因为肠系膜上动脉栓塞导致急性肠坏死；对照组院内死亡2例(7.69%)，死因分别为术后严重肺感染导致呼吸衰竭及肝肾功能衰竭；两组比较P>0.05。观察组术后发生脑梗死1例(4.17%)、截瘫1例(4.17%)、消化道出血0例，对照组分别为1例(3.85%)、0、1例(3.85%)，两组比较P均>0.05。

2.4 两组随访相关指标比较 观察组术后1月、3～6月、1年、2年分别随访到20、16、9、5例，主动脉CTA检查显示支架段假腔完全血栓化分别为16例(80.0%)、14例(87.5%)、8例(88.9%)、4例(80.0%)；对照组术后1月、3～6月、1年、2年分别随访到23、17、10、6例，主动脉CTA检查显示支架段假腔完全血栓化分别为12例(52.2%)、8例(47.1%)、6例(60.0%)、4例(66.7%)；观察组术后3～6月支架段假腔完全血栓化比例高于对照组(P<0.05)，两组其他时间点比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组与对照组3年生存率分别为95.0%、91.3%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前对于累及主动脉弓部的Stanford A型主动脉夹层的治疗，孙氏手术仍为标准手术方式，但对于年龄>60岁，术前合并症多的患者，越来越多的中心选择Debranch杂交手术。Debranch杂交全弓置换手术融合了传统外科与介入治疗的优势，避免了深低温停循环及手术创伤大等缺点，不仅缩短了手术及体外循环时间，而且手术效果及早中期随访结果与孙氏手术大致相同，患者术后恢复快、并发症少[7～10]。本研究结果显示，两组手术成功率比较无统计学差异，但观察组手术阻断时间、转机时间及输血量均明显低于对照组，术后呼吸机使用时间、ICU停留时间也短于对照组。与既往研究结论基本一致[11,12]。本研究观察组年龄明显大于对照组，且观察组术前左心室射血分数低于对照组低，表明观察组患者相对高危；但两组院内死亡率、术后并发症发生率等方面均无无明显差异，表明Debranch杂交全弓置换手术安全、有效。

研究表明，Stanford A型主动脉夹层患者术后假腔通畅是远期降主动脉扩张的独立危险因素，预示远期结局不良及存在再次手术的风险[13]。随着医学进展，对Stanford A型主动脉夹层的治疗目的从早期的紧急挽救患者生命，逐渐发展到注重远期的临床效果，而术后血管假腔血栓化对于患者的远期临床效果至关重要。2003年，孙立忠等[14]在Kato的支架象鼻研究基础上加以改良，将传统象鼻技术与覆膜支架理念相结合，研制出具有自主知识产权的支架象鼻人工血管，使假腔血栓化率大大提高。Debranch杂交全弓置换手术除了简化常规孙氏手术步骤外，介入覆膜支架对比支架象鼻人工血管具有更好的柔顺性，其与血管腔内的贴附性更好，能获得更高的支架段血栓化率[6]。本研究结果显示，观察组术后3～6月支架段假腔完全血栓化比例高于对照组，提示观察组远期临床效果可能更好。

内漏是Debranch杂交全弓置换手术不同于传统全弓置换手术的术后并发症[15]。既往文献报道，Debranch杂交全弓置换手术后内漏发生率为0～15%[16]。本研究中观察组术后早期3例发生Ⅰa型内漏，其中2例为少量内漏未予处理，在随访阶段内漏均消失；1例内漏明显，进行再次手术，即支架再次植入并予球囊扩张。分析原因，可能与近端支架锚定区不足有关；提示手术中要保证支架近端锚定区预留2 cm以上，选取较锚定区直径大10%～15%的支架，能有效防止Ⅰ型内漏发生[17]。国外文献报道，Debranch杂交全弓置换手术效果好，早期随访患者生存率较高[18]。本研究结果显示，观察组与对照组3年生存率分别为95.0%、91.3%，两组比较并无统计学差异。

综上所述，对于累及主动脉弓部的Stanford A型主动脉夹层患者，Debranch杂交全弓置换手术治疗安全、有效。但考虑到覆膜支架的抗疲劳耐久性和对遗传性主动脉中层病变的侵袭力等问题，该术式能否应用于中低危主动脉夹层患者还需要前瞻性的随机对照研究进一步证实。