赵志钢，冯鹏玖，赖婷，梁艳华

广西中医药大学第三附属医院，广西柳州 545001

近年来，借鉴无痛胃肠镜检查的方法，无痛纤维支气管镜检查也逐渐在临床上开展起来。无痛纤维支气管镜检查要求对患者使用镇静、镇痛、全身麻醉药物，采取包括单次给药、连续输注以及血浆或作用部位靶控输注的给药方式[1～3]，可有效减轻患者的焦虑、疼痛，并能保持操作中患者血压的稳定性。但是，无痛纤维支气管镜检查时呼吸供氧与镜身操作共用气管，纤维支气管镜可能诱发支气管及喉痉挛，从而导致低氧血症发生率明显升高[4,5]。该操作过程中采用喷射通气方式可以使麻醉医生离开患者头部，避免妨碍检查者操作，可有效解决镜检操作、充分给氧及麻醉深度控制三方面的矛盾，但是经鼻咽还是经口咽通气管喷射通气的效果仍存在争议。为此，我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会《诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)》适应证，且不存在纤维支气管镜检查禁忌证；②麻醉风险评分等级(ASA) Ⅰ～Ⅲ级；③BMI 18～25 kg/m2。排除标准：①合并鼻外伤、鼻息肉、鼻腔出血及存在出血倾向者；②合并严重肺功能损害者；③具有气管高反应、支气管哮喘病史者；④合并严重冠心病、高血压患者。选择2018年3～10月于我院拟行全麻纤维支气管镜检查、符合上述标准的患者90例，按照随机数字表法分为A、B、C组，每组各30例。A组男18例、女12例，年龄(62.83±8.84)岁，体质量(62.74±8.19)kg；B组男17例、女13例，年龄(59.57±7.89)岁，体质量(60.52±6.13)kg；C组男18例、女12例，年龄(61.17±5.99)岁，体质量(59.88±7.62)kg。三组一般资料均具有可比性(P均>0.05)。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 无痛纤维支气管镜检查及通气方法 患者检查前均禁水2 h、禁食6 h以上，建立静脉通路，进行常规口腔护理，监测脉博血氧饱合度(SpO2)、无创血压(NIBP)、心率(HR)、心电监测(ECG)；取仰卧位，给予3 L/min流量鼻导管吸氧5 min，地佐辛5 mg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg、芬太尼0.05 mg缓慢静脉注射；期间不断叫醒患者，嘱其吸气，直至患者无体动反应、睫毛反射消失、唤之不醒，开始镜检。镜检医生分别在患者声门及气管隆突处，经吸痰口喷洒2%利多卡因2 mL，麻醉医生在患者检查过程中根据其体动反应、意识反射情况及生命体征变化调节丙泊酚持续泵注速度3～5 mg/(kg·h)。如患者出现无法控制的体动、呛咳，静脉注射芬太尼0.05 mg。

患者麻醉平稳后，A组经鼻放置鼻咽通气管(广州维力医疗器械股份有限公司，维力牌6.5#)，前端开口位于正对会厌和声门，B组放置适合型号的口咽通气管(广州维力医疗器械股份有限公司，维力牌大号)；两组均将吸痰管改造后，一端连接高频喷射呼吸机(江西省特力麻醉呼吸设备有限公司，TKR300B高频喷射呼吸机)，另一端放入鼻咽或口咽通气管内。C组将吸痰管改造后，一端连接高频喷射呼吸机，另一端放入一侧后鼻道。三组均于固定管道后开机行高频喷射通气，设定初始通气频率为60次/min。麻醉医生根据患者呼吸情况、SpO2及血气分析判断是否需要手动辅助呼吸，必要时采取进一步的气管管理方法以保证患者安全。如患者术中SpO2下降至85%～90%，嘱操作医生退镜，麻醉医生托下颌面罩加压给氧，并备好气管插管等抢救措施。镜检操作完毕停止用药，对患者生命体征进行密切监测，待其完全苏醒、认知功能恢复后方可离开诊室。

1.3 指标观察方法 ①入室给氧前(T0)、麻醉给药后5 min(T1)、镜检操作后10 min(T2)、术毕(T3)四个时间点的SpO2、HR、平均动脉压(MAP)。②T0、T2、T3三个时间点采用血气分析仪(德国罗氏诊断有限公司)检测动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。③镜检时间、患者及镜检医师满意度得分：记录三组镜检时间，采用数字模拟量表让患者和镜检医师对麻醉及通气方式的满意情况进行评分，满分10分，分数越高表示满意度越高。④不良反应发生情况：记录三组术中呛咳、体动、心血管不良事件、恶心、需面罩加压给氧等不良反应发生情况，心血管不良事件包括高血压(MAP>基础血压的30%)、低血压(MAP<基础血压的30%)、心动过缓(HR<50次/min)、心动过速(HR>90次/min)等。

2 结果

2.1 三组不同时间点SpO2、HR、MAP比较 见表1。

表1 三组不同时间点SpO2、HR、MAP比较

2.2 三组不同时间点PaO2、PaCO2比较 见表2。

表2 三组不同时间点PaO2、PaCO2比较

2.3 三组镜检时间、患者及镜检医师满意度得分比较 见表3。

表3 三组镜检时间、患者及镜检医师满意度得分比较

2.4 三组不良反应发生情况比较 A组发生呛咳6例(20%)、体动2例(6.7%)、心血管不良事件1例(3.3%)、恶心1例(3.3%)、需面罩加压给氧0例，B组分别为8例(26.7%)、4例(13.3%)、2例(6.7%)、2例(6.7%)、5例(16.7%)，C组分别为8例(26.7%)、8例(26.7%)、7例(23.3%)、2例(6.7%)、8例(26.7%)；A组体动、心血管不良事件发生率均低于C组，需面罩加压给氧发生率均低于B、C组(P均<0.05)。

3 讨论

纤维支气管镜检查在操作过程中由于与呼吸供氧共用气管，加之气管镜的侵入性操作会刺激气管，导致镜检过程中极易诱发喉及支气管痉挛。长期以来，纤维支气管镜检查的麻醉深度与通气问题一直是麻醉医生的挑战性问题[6,7]，虽然有研究显示，经鼻导管或面罩吸氧全麻下进行纤维支气管镜检查，可以明显减轻患者围手术期的应激反应，提高镜检舒适度及患者依从性；但由于纤维支气管占道造成气管空间狭窄，且大多数进行纤维支气管镜检查的患者肺功能较差，导致患者低氧血症发生率升高[8,9]。研究认为，高频喷射通气给氧方式可以有效避免麻醉引起的呼吸抑制反应，同时可以通过设置大于死腔量的潮气量，降低正压人工通气引起的动脉血压剧烈波动，为患者营造一个良好的呼吸循环平衡，使患者保持良好的治疗状态[10,11]。也有研究认为，高频喷射给氧可以提高无痛纤维支气管镜检查的安全性及有效性[12]。

本研究结果显示，A、B组T1、T2、T3时间点SpO2均高于C组同时间点，B、C组T2、T3时间点HR均高于A组同时间点；说明经鼻咽与经口咽通气管喷射通气较直接鼻导管喷射通气均能更好地改善患者缺氧情况，但经口咽通气管喷射通气可以引起患者HR升高。分析原因，口咽通气管口咽部的刺激易引起血流动力学变化，导致患者HR加快；而鼻咽通气管材质柔软、具有较好的顺应性，置入过程中刺激性较小，因此患者HR与MAP均相对较稳定[13]。本研究结果显示，A组T2、T3时间点PaO2水平均较T0时间点明显升高，且均高于B、C组；A组T3时间点PaCO2均低于B、C组相同时间点；提示相比于经口咽通气管喷射通气方式，经鼻咽通气管喷射通气可以更好地维持呼吸平衡。

本研究结果显示，A组体动、心血管不良事件发生率均低于C组，需面罩加压给氧发生率均低于B、C组。分析原因，经鼻咽通气管喷射通气通过从鼻腔至声门位置建立人工气管，可有效降低上呼吸道梗阻发生率，从而有效提高通气效果、降低低氧血症及高碳酸症发生风险[14,15]；而经口咽通气管喷射通气由于患者无意识舌顶、咀嚼以及咽反射等动作，极易引起通气管移位或脱出，有时需要反复置入通气管，而通气管对口咽部形成的刺激，极易诱发呛咳、体动、恶心呕吐、上呼吸道梗阻等不良反应。本研究A组镜检时间均短于B、C组，镜检医师满意度得分均高于B、C组。因此，在无痛纤维支气管镜检查中应用鼻咽通气管喷射通气给氧的通气效果较好，镜检医师满意度及安全性均较高。