王敏忠，王澍，张远，丁伟，孟瑶，胡会婷，曾现伟，刘振华

1山东第一医科大学附属省立医院，济南250021；2首都医科大学三博脑科医院；3大连医科大学；4聊城市人民医院；5山东第一医科大学第一附属医院；6菏泽市牡丹人民医院；7山东大学齐鲁医院

重大公共卫生事件往往伴发严重的心理卫生危机，流行疾病暴发可以引起焦虑、抑郁、失眠等问题，并在人群中产生长期影响。既往研究提示，2003年暴发的严重急性呼吸综合征(SARS)、 2012年暴发的中东呼吸综合征(MERS)、2014年暴发的埃博拉出血热(EVD)等疫情控制后，30%～37%的治愈者和密切接触者存在焦虑、抑郁、失眠等问题，如不能及时有效干预，其中11%～20%的患者病情可持续超过20年[1～4]。2020年初，我国广泛暴发了新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，由于COVID-19具有高度人传人传染性，部分患者病情危重甚至死亡[5～7]，因此管理部门决定从春节期间开始实施严格的全国性户外活动限制措施[8]。我国人群存在大规模隔离和担心感染风险的双重压力，是一种罕见的特殊情况。既往研究多关注疫情过后人群的心理情况，尚未有疫情暴发期间、长期居家隔离情况下的相关心理状况研究。因此，我们启动了这项基于山东省人群的多中心横断面研究，对COVID-19暴发期间山东省人群焦虑、抑郁、失眠情况进行调查，并分析其影响因素。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及抽样方法 本研究为多中心横断面研究，调查对象为年龄≥11岁(所用量表既往研究证实仅适用于≥11岁人群[9])的无精神疾病既往史的山东省人群。参与者均签署知情同意书。

2020年2月5～7日开展方便抽样预调查，主要内容为标准量表和测试问卷，考察问卷、量表易用性及多中心协同性。预调查共发放问卷300份，有效回收271份，根据预调查结果，确定以广泛性焦虑障碍量表(GAD-7，Cronbach α= 0.90)、抑郁症筛查量表(PHQ-9，Cronbach α= 0.86)以及失眠严重指数量表(ISI，Cronbach α= 0.83)为标准化量表[10～12]。预调查显示，调查人群焦虑、抑郁、失眠发病率为13%～14%，设定容许误差0.028，脱落率15%；正式调查样本量经PASS15.0软件，采取Clopper-Pearson确定招募样本量为2 858人，预期正式调查招募样本量为3 000人。

2020年2月10～17日开展正式调查(此时间点为春节后两周，因春节原因人口分布较均匀，且期间进行严格外出管控限制[8])。根据山东省地域划分为鲁东、鲁中、鲁西的三个协同分中心，分别对各自的负责区域开展采样。因外出管制，无法开展随机抽样，样本抽取采用配额抽样结合滚雪球抽样。方法如下：①根据区域划分内的人口数量(基于山东省第六次人口普查数据[13])进行配额，分中心1(鲁东)招募1 000人，分中心2(鲁中)招募900人，分中心3(鲁西)招募1 200人。②各中心使用相互控制配额抽样方式，首先基于本区域内下设分区、年龄、性别、职业等人口学特征进行分层，然后使用交叉控制确定比例关系，最后确定各层应招募数。③各中心根据各层配额数选择人群进行参与者招募，同意参与者发放网络化问卷，对无法进行网络调查者采取电话指导问卷(内容与网络化问卷一致)调查。要求参与者只能作答1次，并结合网络IP地址，防止一人多次答题。④对部分难以采样的人群(如确诊患者、老人等)进行滚雪球抽样作为补充。

1.2 评估方法 问卷内容分为三个部分，引导语要求参与者主要根据最近两周情况进行回答。第一部分为人口学特征，包括所在区域、年龄、性别、职业、教育程度及婚姻情况；第二部分为本次疫情相关经历，包括疫情中的状态(确诊、疑似感染、密切接触、一线医护人员及其他)，近两周外出活动(从未外出活动、1～7 d外出活动1次、7 d以上外出活动1次)，接受过热线、咨询等心理干预(有、无)；第三部分为标准化统一量表GAD-7、PHQ-9以及ISI。GAD-7主要用于评定焦虑情绪，GAD-7≥10分表示存在焦虑；PHQ-9主要用于评定抑郁情绪，PHQ-9≥10分表示存在抑郁(根据既往研究，18岁以下以11分作为划分依据[14])；ISI主要用于评定睡眠状况，ISI≥15分表示存在失眠[10～12]。此外，问卷最后设置有可信度提问“您是否认真属实作答”，选择“否”以及回答时间过短(<1 min)的问卷会被标记为无效调查。

1.3 统计学方法 采用SPSS26.0统计软件。人口学特征、本次疫情相关经历等计数资料以例表示，并作为独立指标进行基于Pearson法或Fisher精确检验法的χ2检验；对单因素分析没有统计学差异的因素进行校正，对有统计学差异的指标进行焦虑、抑郁、失眠的多因素Logistic回归分析(Backward法，OR>1为危险因素)。根据疫情中的状态进行分层，采用多因素Logistic回归法分析疫情中不同状态人群发生焦虑、抑郁、失眠的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征分析结果 三个分中心共招募3 100人，实际有效调查2 727人(分中心1为912人、分中心2为783人、分中心3为1 032人)，有效应答率88.0%。实际有效调查2 727人中，男1 349人(49.5%),女1 378人(50.5%);年龄：<18岁419人(15.4%)、18～34岁617人(22.6%)、35～49岁642人(23.5%)、50～64岁558人(20.5%)、≥65岁491人(18.0%)；教育程度：小学及以下407人(14.9%)、初中633人(23.2%)、高中946人(34.7%)、大学及以上741人(27.2%);职业：学生482人(17.7%)、教师259人(9.5%)、医疗人员293人(10.7%)、政府或事业单位人员324人(11.9%)、企业管理或个体经营159人(5.8%)、职工530人(19.4%)、农民268人(9.8%)、其他职业117人(4.3%)、无固定职业295人(10.8%);婚姻状况：未婚851人(31.2%)、已婚1 503人(55.1%)、离异373人(13.7%)；疫情中的状态：确诊41人(1.5%)、疑似感染218人(8.0%)、密切接触351人(12.9%)、一线医护人员273人(10.0%)、其他1 844人(67.6%)；近两周外出情况：从未外出活动929人(34.1%)、1～7 d外出活动1次802人(29.4%)、7 d以上外出活动1次996人(36.5%);疫情期间心理干预情况：接受过心理干预118人(4.3%)、未接受过心理干预2 609人(95.7%)。

2.2 实际有效调查者焦虑、抑郁、失眠发病情况及其影响因素分析结果 在实际有效调查的2 727人中，存在焦虑355人(13.0%)，年龄35～49岁、疑似感染及一线医护人员是焦虑的独立危险因素(OR分别为2.504、3.537、2.279，P均<0.05)；存在抑郁349人(12.8%)，年龄35～49岁、近两周从未外出活动是抑郁的独立危险因素(OR分别为1.938、2.127，P均<0.05)；存在失眠411人(15.1%)，年龄18～34岁、年龄35～49岁、近两周从未外出活动是失眠的独立危险因素(OR分别为1.536、2.632、2.197，P均<0.05)。见表1～3。

2.3 疫情中不同状态人群焦虑、抑郁、失眠发病情况及其影响因素分析结果 ①确诊41人中，存在焦虑8人(19.5%)、抑郁6人(14.6%)、失眠9人(22.0%)，未发现独立危险因素(P均>0.05)；②疑似感染218人中，存在焦虑59人(27.1%)、抑郁33人(15.1%)、失眠37人(17.0%)，年龄50～64岁(OR=2.528，95%CI1.362～4.721)和男性(OR=2.126，95%CI1.243～3.394)是焦虑的独立危险因素(P均<0.05)；③密切接触351人中，存在焦虑65人(18.5%)、抑郁48人(13.7%)、失眠54人(15.4%)，近两周从未外出(OR分别为2.454、2.315，95%CI分别为1.064～4.018、1.354～3.629)和男性(OR分别为1.920、1.883，95%CI分别为1.024～2.975、1.239～2.538)是焦虑和失眠的独立危险因素(P均<0.05)；④一线医护人员273人中，存在焦虑44人(16.1%)、抑郁37人(13.6%)、失眠49人(18.0%)，未发现独立危险因素(P均>0.05)；⑤其他1 884人中，存在焦虑179人(9.7%)、抑郁225人(12.2%)、失眠262人(14.2%)，年龄35～49岁(OR=3.120，95%CI1.924～5.615)、近两周从未外出(OR=1.967，95%CI1.067～3.618)是焦虑的独立危险因素(P均<0.05)，年龄35～49岁(OR=1.883，95%CI1.036～3.367)、近两周从未外出(OR=2.139，95%CI1.235～3.122)、职业为政府或事业单位人员(OR=1.876，95%CI1.242～2.653)是失眠的独立危险因素(P均<0.05)。

表1 实际有效调查者存在焦虑的多因素Logistic回归分析结果

表2 实际有效调查者存在抑郁的多因素Logistic回归分析结果

表3 实际有效调查者存在失眠的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

重大传染病暴发事件往往伴随严重心理危机的发生，且可能对广泛人群有长期严重的不良影响。本次疫情与既往不同的特点是暴发迅速、传染性强、人群普遍易感，且开展了全国范围居家隔离的应对措施，可能对包括非接触者在内的广泛人群产生影响[5～7]。山东省常住人口9 579.31万人，截至调查开始时的2020年2月10日，全省累计确诊病例486例，有密切接触者13 119例[15]。当前研究基于标准化量表发现，本样本中13.0%存在焦虑、12.8%存在抑郁、15.1%存在失眠。既往山东省人群流行病学调查显示，焦虑、抑郁、失眠发生率为1.5%～5.5%[16]，提示在疫情暴发期间，山东省人群焦虑、抑郁、失眠发生率均有所升高。尽管本量表为筛查量表，仅依靠量表不能完全认定为精神心理疾病，但可认为已存在相应问题，如不能及时进行适当的干预，可能会造成不利影响[17]。

本研究多因素分析结果显示，年龄35～49岁是本样本人群中焦虑、抑郁、失眠的共同独立危险因素。但Huang等[18]针对中国人群精神疾病流行病学研究提示，35～49岁人群情绪障碍发生率(3.8%)较其他年龄段人群的情绪障碍发生率(3.9%～4.5%)略低。分析原因，这可能是由于早期关于COVID-19的研究报道认为中老年人相较于其他人群更为易感[5]，而中年人相较于老年人外出活动更多，且由于工作原因常有远距离跨城市出行，因此进一步加重了该年龄段人群对于COVID-19感染的担忧。此外，该年龄段人群多担负着单位和家庭的重要职能，长期居家隔离和疫情导致的经济不确定性进一步导致其担忧情绪加重，故应重视对这一年龄段人群的心理疏导干预。本研究还发现，18～34岁青年人群也存在失眠现象，原因可能是这一部分人群处于工作和社会接触的初步阶段，疫情可能导致其过分担心以及个体的心理承受能力不足等。社会支持和人际沟通是心理健康的重要保障，本研究结果提示广泛居家隔离措施实施两周后，从未外出活动者是抑郁和失眠的高发人群。Purssell等[19]的Meta分析提示，完全隔离患者的焦虑抑郁程度上升1.28～1.45倍。在当前完全居家隔离、缺少人际沟通以及感染风险的双重压力下，从未外出活动者处于心理问题和失眠的高风险之中，应该提前给予应对方法和措施，必要时进行心理援助或咨询服务。

本研究对于疫情中不同状态人群进行了进一步分层分析。疑似感染者存在很高的焦虑风险(OR=3.537)，因既往研究多开展在疫情结束后，这部分人群的心理问题未引起足够重视。本研究发现，疑似感染者人群中年龄50～64岁和男性是发生焦虑的危险因素。与确诊患者不同，疑似感染者处于未确定的状态，由于COVID-19尚无明确的有效治疗方法，且已有许多死亡病例报道。因此，这部分人群存在巨大心理压力，焦虑情绪明显，这种情况在密切接触人群也有所体现。疫情暴发期间，一线医护人员处于抗击疫情最前沿，是发生焦虑的高危人群(OR=2.279)。因此，对于处于高强度工作救治患者和感染暴露压力中的一线医护人员，其心理健康问题也应引起高度重视。

本研究结果发现，目前只有4.3%的参与者在COVID-19暴发期间接受了心理干预，这对于存在潜在心理问题的人群来说远远不够。此外，部分原有焦虑、抑郁、失眠等基础问题的患者可能因无法获得药物和有效指导，导致病情复发或加重。同时，抑郁症状可进一步增加发生感染的风险，对于疫情防控可能存在不良影响[17]。因此,对于该类人群亟需开展有针对性的心理干预措施。目前人群对心理健康的重视程度不够，以及心理学专业从业人员不足，使得部分存在心理问题的患者不愿求助或无法求助。此外，疫情暴发对外出活动有所限制，不利于当面心理咨询和诊疗的开展。香港SARS暴发期间的电话咨询研究表明，在接受电话健康教育和心理干预后，群众焦虑发生率有所降低[20]。在疫情暴发期间，基于网络等媒体的心理调节和指导可以作为基础性辅助和早期心理问题的识别方法，从而针对高危人群进行个体化指导。但非面对面的心理指导在疾病判断和个体化治疗方面的可靠性仍有争议，有待进一步的研究[21,22]。对于急需药物治疗的患者，借助互联网技术，在线处方和药物递送也是有效的举措。总之，在当前情况下，对于疫情暴发期间和控制后发生的心理卫生问题，应采用所有可能的有效方法进行干预，特别是基于流行病学调查数据，开展针对特定人群的心理干预尤为必要。

综上所述，本调查样本中12.8%～15.1%存在焦虑、抑郁、失眠问题，疫情暴发期间人群焦虑、抑郁、失眠发生率均有所提升；对于年龄35～49岁、疑似感染者、一线医护人员、近两周从未外出活动者，应重点进行针对性心理干预，以降低焦虑、抑郁、失眠发生率。本研究的主要局限性是由于对外出活动的限制而无法采用随机抽样，但本研究采用了多中心大样本抽样，并进行了分层和配额抽样，以提高样本的代表性。本研究虽然使用了滚雪球抽样来收集难以获取的样本，但由于调查期间治愈的人数有限，因此未收集到治愈样本，并且一些样本数量较小(如确诊患者)，这对于特定人群的代表性有一定限制。疫情得到控制后，应进行更大样本的随机抽样研究及跟踪随访。