龚子永

新乡市第一人民医院 乳腺科，河南 新乡 453000

肉芽肿乳腺炎症(granulomatous mastitis, GM)又被称为特发性肉芽肿性乳腺炎或肉芽肿性小叶性乳腺炎，是一种比较少见的以肉芽肿为主要病理特征的乳腺慢性炎症[1]。长期以来，临床上常以手术作为此类患者的主要治疗手段，但治疗后复发率高，给医师和患者均带来不便[2]。有研究者[3]提出手术前后给予患者药物治疗可能有益于患者的预后，因此临床上针对应用药物方案的研究不断增多。当前，类固醇皮质激素、抗结核药、中药、抗厌氧菌药及雌激素受体拮抗剂三苯氧胺等药物均被应用于治疗乳腺炎。相关研究[4]表明，类固醇皮质激素在此类患者的手术治疗中疗效显著，其中地塞米松是最常用的类固醇皮质激素药物。本文主要比较不同激素应用方案下肉芽肿乳腺炎症感染妇女的疗效与安全性，旨在为此类患者的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年6月在新乡市第一人民医院接受治疗的246例GM患者作为研究对象。所有患者根据不同激素应用方案分为疼痛用药组109例，冲击用药组46例，持续用药组42例及指标用药组49例。各组患者在年龄、病程、临床症状等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。入选标准：均符合病理检查的诊断标准[5]。排除标准：合并严重心、肝、肾功能障碍患者；合并严重精神疾病、意识不清患者；对所用激素药物过敏及资料不完整患者。

表1 各组患者临床资料比较

1.2 GM诊断标准

所有患者在手术前均给予病理组织检查，小叶周围多种炎细胞(淋巴细胞、上皮样细胞及中性粒细胞等)浸润；GM病变以乳腺小叶单位为中心，且存在微小脓肿现象。

1.3 方法

1.3.1 药物方案

患者入院后均给予抗生素治疗，同时患者口服康复新液(昆明赛诺制药有限公司)、散结镇痛胶囊(江苏康缘药业股份有限公司)及肿痛安胶囊(河北奥星集团药业有限公司)。康复新液3次/d，10 mL/次，月经期间继续服药至手术前；散结镇痛胶囊3次/d，1.6 g/次，月经期间继续服药至手术前；肿痛安胶囊3次/d，0.56 g/次，月经期间继续服药至手术前。

1.3.2 术后不同激素应用方案

患者在接受手术2 d后给予药物，此方案持续6 mon。激素类药物不同应用方案如下。

1) 疼痛用药组：患者出现腰腿疼痛或病灶疼痛症状时口服地塞米松片1.5 mg/次，2次/d，服药至疼痛感消失后再连续口服3 d。若停药后患者出现再次疼痛，继续应用此方案即可。

2) 冲击用药组：患者出现腰腿疼痛或病灶疼痛症状时给予地塞米松静脉注射，剂量为10 mg。若有持续疼痛感，可连续每天给予患者10 mg静脉注射至疼痛感消失，并在手术后第2天给予患者1次10 mL静脉注射。

3) 持续用药组：入院后均给予患者(疼痛及不疼痛患者)口服地塞米松片1.5 mg/次，2次/d，服药至患者手术前3 d。

4) 指标用药组：入院时均给予患者口服地塞米松片1.5 mg/次，2次/d；待患者疼痛感消失后继续服药3 d后将口服剂量改为0.375 mg/次，1次/d。对患者局限肿块行手术治疗，手术后第2 d患者继续口服地塞米松片，0.375 mg/次，1次/d；每隔3 d检验患者C反应蛋白、红细胞沉降率及D-二聚体。患者C反应蛋白低于10 mg/L、红细胞沉降率低于20 mm/h及D-二聚体低于300 μg/L时即可停药。

1.3.3 手术治疗

手术应彻底清除患者病灶，残腔内置手雷式负压引流管以清除术后残腔。引流量低于2 mL、引流液滴到白纱布上无明显血性物、引流液达到淡血色且引流时间超过3周，符合以上条件即达到拔管要求。

1.4 观察指标

1.4.1 比较各组患者术中指标

计算切除腺体量是根据切除腺体体积在全部乳房体积所占的百分比。手术前采用彩色超声测量乳房体积的各径线，计算公式为长宽厚相乘；手术后使用量杯测量计算切除腺体体积，即将切除腺体体积放入盛有盐水的量杯中进行计算。计算出血量的具体方法为：10 cm×10 cm的纱布被完全浸透即为50 mL出血量，按照此方法类推得出出血量。引流液变淡时间：引流液滴到白纱布上无血性物即引流液颜色达到淡血色即可。引流量：每天需记录患者引流量，在拔管时对引流量进行汇总。

1.4.2 比较各组患者不良反应及复发情况

主要不良反应包括月经紊乱、易兴奋、满月脸、皮肤色素加深及体质量增加等。术后1年内患处出现疼痛、硬结、红肿及溃破等症状均属于复发。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 各组患者药物使用情况比较

各组患者在应用抗生素时间、品种数、术前与术后应用激素时间及入院前使用中药时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表2。

2.2 各组患者治疗效果、复发情况及不良反应比较

各组患者术中切除腺体量、出血量、术后引流液变淡时间及引流量比较差异均没有统计学意义(P>0.05)，各组患者术后1年后复发率比较差异也无统计学意义(P>0.05)，见表3；各组患者应用激素药物后的不良反应情况，见表4。

表2 各组患者用药情况比较

表3 各组患者治疗效果及复发情况

表4 各组患者应用激素药物后不良反应比较〔n(%)〕

3 讨论

GM是1972年由Kessler首次提出的。近年来，关于GM的报道不断增多。但当前关于GM的发病机制仍不清楚，有学者[6]提出GM可能与患者饮食习惯有关，也有学者[7-8]认为，与服用避孕药导致局部超敏反应有关，或属于患者自身免疫性疾病。手术方案是临床治疗中的主要方法，但由于GM边界不清，采用手术单纯切除病灶极有可能复发。因此，药物治疗在GM患者的治疗中仍具有重要价值。国外研究[9]表明，应用类固醇激素治疗此病取得了较好的疗效，但国内外仍缺乏统一定论，可能与感染之后各种因素所致的免疫反应有关[10]。

本研究结果显示，各组患者应用激素类药物治疗后疗效及复发状况均无明显差异(P>0.05)，表明应用激素类药物具有一定疗效。本研究中给予患者口服的激素类药物为地塞米松片，其表现与有关报道一致[11]。地塞米松具有明确肉芽肿组织分界、减少术中出血量、减少乳腺组织切除量及降低术后复发率等优点。而地塞米松片治疗GM疗效明显的主要原因是能够减轻急性炎症期出现的毛细血管渗出、扩张及水肿现象，进而局限炎症组织，且能够抑制细胞免疫反应，最终发挥其治疗作用。

以往研究[12]表明，在对非哺乳性乳腺炎行冲击治疗时大剂量应用激素具有重要意义，其不仅能够缩短疗程、减少乳房组织切除量，而且能够为手术治疗创造良好时机。另有研究表明，激素类药物(如地塞米松)应用于不同分期的效果具有差异，如在肿块期应用此类药物优势甚至可以避免手术；在急性炎症期应用此类药物，能够使患者乳房肿块缩小、质地变软及乳腺管疏通，达到减轻炎症及缩小范围的目的；在瘘管及脓肿形成期应用糖皮质激素类药物，在区分炎症组织及非炎症组织界限、消退肿胀及缩小肿块方面具有重要作用。

综上所述，持续用药组及指标用药组患者不良反应发生率明显较疼痛用药组及冲击用药组高，而各组患者治疗疗效及预后并无明显差异，故早期应用激素药物并行冲击用药方案在创造良好手术时机及控制患者病情方面具有重要意义。