王锦乐，李艺博， 高 黎 ，张彦喜*

1. 郑州大学第一附属医院 口腔医院，郑州 450052； 2. 西平县人民医院 口腔科，河南 西平 463900

龋病是生活中常见的口腔疾病之一，成年人上前牙外形圆滑，无明显窝沟，从解剖结构上看不是龋病的好发牙位，但临床上常见上前牙邻面龋，尤其是上颌中切牙，邻面龋早期比较隐蔽，经常是唇面变色甚至进食造成缺损时才发现。前牙区作为面部容貌的重要部分，其龋坏甚至缺损常影响患者的美观、发音及心理健康。临床治疗常采用去除腐质后，光固化复合树脂修复或者全瓷冠修复。光固化复合树脂修复后常出现修复材料表面着色，牙体继发龋甚至牙髓炎等，常需要再治疗。全瓷冠修复虽然能获得完美的形态和色泽，但在去除腐质外还要去掉大量健康牙体组织，常常不能被患者接受。近年来，瓷贴面以其美观及色泽稳定等优势逐渐用于上颌前牙龋坏的修复，其效果如何，文献报道较少。本研究通过临床观察比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月至2018年6月郑州大学第一附属医院口腔医院收治的上前牙邻唇面龋坏患者60例60颗牙齿龋坏病例，随机分为光固化复合树脂修复组(30例)和瓷贴面修复组(30例)。光固化复合树脂修复组男16例、女14例，年龄18～49岁，平均年龄(38.15±0.32)岁；瓷贴面组男15例、女15例，年龄18～50岁，平均年龄(37.68±0.34)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经医院伦理委员会批准，全部患者均签署知情同意书。

1.2 选取标准

纳入标准：①年龄18～50岁；②上前牙邻唇面中龋或深龋、龋坏颈部位于牙龈缘上；③牙齿无自发痛、叩痛或明显冷热痛；④X片显示龋坏距离髓腔大于1 mm；⑤能配合随访期间的资料收集。排除标准：①不能正确保持口腔卫生；②合并全口其他牙齿明显龋坏；③合并尚未控制的牙周疾病；④合并全身系统性疾病。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0处理实验数据，采用χ2检验对两组实验结果进行差异性比较，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 方法

1.4.1 光固化复合树脂修复组

对患牙牙面进行清洁，去除颈部牙垢，彻底去除龋坏组织，并于窝洞边缘牙釉质上预备宽约1 mm短斜面，在邻面放成型片，避免充填物与邻牙粘接到一起，维持牙齿间的正常邻间隙，保证术后牙线顺利通过，以利于维护邻面清洁。充填前保证成型片紧贴窝洞龈壁无间隙，避免复合树脂充填物被挤压到牙颈缘处牙间隙内形成悬突而损伤牙龈；彻底清洗后隔湿，取体积分数为37%的磷酸酸蚀30 s，冲洗，吹干，涂粘接剂，光照10 s，使用3M Filtek TM Z350(3M-Z350)纳米树脂充填修复，光照40 s；修复成形后调整咬合，使用3M抛光碟系列精细抛光，邻面用3M抛光条抛光。见图1。

1.4.2 瓷贴面组

彻底去除龋坏组织，牙体其他部分按照瓷贴面标准预备牙体：切端均匀磨除1～1.5 mm，唇面切端预备0.8 mm，中部预备0.5 mm，龈端预备0.3 mm，从切端向颈部均匀过渡，肩台位于平齐龈缘处呈圆凹状，肩台宽度为0.3～0.5 mm，正常侧与邻牙保留正常的天然邻接关系。VITA 3D-MASTER比色板比色。排龈，硅橡胶取模，超硬石膏灌注模型，送加工厂加工。贴面试戴时，检查边缘和就位道方向。试戴完成后，在粘接前，排龈线排龈，使用3M RelyX Veneer树脂粘接系统(3M公司，美国)进行试色和粘接。贴面在粘接前均使用体积分数为9.5%的氢氟酸处理瓷贴面组织面15 s，彻底冲洗，吹干，并涂布硅烷偶联剂；基牙预备面采用体积分数为37%的磷酸酸蚀30 s，冲洗，吹干，涂布粘接剂；根据试色效果，采用相应颜色的树脂粘接剂进行粘接，光照5 s，去除多余的粘接剂；然后再光照至彻底固化，取出排龈线，清除多余的粘接剂，检查咬合，正中无早接触，前伸侧方无干扰；最后对瓷贴面边缘处进行必要的打磨抛光。见图2。

1.5 随访及疗效评价

所有患者进行定期复诊，有异常情况及时复诊。研究对象进行为期2年的随访，记录修复体色泽变化，有无松动、脱落，继发龋，牙髓炎等情况发生。

A. 去腐质前； B. 去腐质后； C. 光固化树脂修复后图1 光固化复合树脂修复

A. 去腐质前； B. 去腐质后； C. 瓷贴面粘接后图2 瓷贴面修复

2 结果

60颗修复体均无脱落，说明光固化复合树脂和瓷贴面修复上颌前牙邻唇面龋坏均能取得很好的存留率；瓷贴面修复组均无变色，边缘无着色，光固化复合树脂组变色率高达26.7%(8/30)，二者差异有统计学意义(χ2=9.23，P=0.00<0.05)；瓷贴面修复组无继发龋发生，光固化组继发龋发生率为16.7%(5/30)，二者差异有统计学意义(χ2=5.46，P=0.02<0.05)；瓷贴面修复组出现牙髓炎1例(3.3%)，光固化复合树脂组牙髓炎发生率为20%(6/30)，二者差异有统计学意义(χ2=4.04，P=0.04<0.05)。见表1。

表1 光固化复合树脂修复组和瓷贴面修复组疗效比较[n(%)]

3 讨论

龋病是目前常见的口腔感染性疾病，是造成牙齿缺损甚至缺失的主要原因，严重影响着我们的口腔健康[1]。我国第三次全国口腔健康流行病学调查[2]结果显示，35～44岁年龄段，患龋率为88.1%，65岁以上人群高达98.4%。美国2011/2012统计[3]，20～64岁成年人患龋率为90.0%，65岁以上人群患龋率高达96.2%。龋齿常发生于磨牙牙合面点、隙、裂、沟处，该部位是在其发育、矿化过程中遗留下来的薄弱环节，由于解剖结构的原因，常表现为表面破坏小，而深部宽广的烧瓶状。近年来，临床上常见上前牙邻面也是龋齿好发部位，其龋坏不仅影响美观和功能，还会给患者造成极大的心理阴影。尤其是上颌中切牙邻面为面接触，口腔对该部位的自清洁较差，同时刷牙很难对该部位进行彻底清洁，常造成食物滞留，菌斑形成，进而形成邻面龋。早期邻面龋难以发现，常常唇面变黑时才被患者发现，因其解剖结构的原因，舌侧一般较唇侧更早波及，且病变程度较重。当唇侧变色时，舌侧大多已有牙体组织缺损。因此，刷牙时应注意前牙邻面，尤其是上颌中切牙邻面的清洁，提倡使用牙线清洁刷牙不易到达的前牙邻面区域。

龋齿充填治疗失败率较高，需要再治疗的龋齿逐年上升。据报道[4]，美国龋病充填治疗5年、10年失败率分别为24%、41%，其规范治疗已成为口腔临床迫切需要重视和解决的问题。目前常使用各种治疗技术，主要是最大限度保存牙体组织，实现龋病治疗效果的最大化[5]。虽然治疗方法多种，但光固化复合树脂仍是龋齿充填治疗的常用方法。复合树脂充填体的质量评价是充填修复术疗效评价的常用标准，国际通用的评价方法为改良USPHS(US Public Health Service)标准。该标准由Cvar和Ryge[6]在1971年首次提出，并经过后来改良，用该标准确定修复体方式对治疗效果的长期疗效。依据该标准，临床修复体缺陷或失败存在多种情况，主要包括修复体边缘着色或大面积着色、修复体脱落、继发龋及牙髓炎症状等。

本研究在观察疗效时参照改良USPHS标准，选取继发龋、修复体脱落、边缘着色或大面积着色及牙髓炎症状为疗效判定指标，光固化树脂均采用美国3M-Z350纳米复合树脂，用全酸蚀粘接法，严格按照全酸蚀步骤进行操作。由于粘接材料性能的提高，光固化树脂修复对洞型没有严格要求，但其和釉质的粘接强度明显高于牙本质，因此，要注意保留边缘过多的釉质，同时在边缘釉质上形成约1 mm的短斜面增加树脂修复体的粘接强度。其每一步操作都有较高的技术敏感性，规范的操作能取得很好的长期疗效，保持树脂的长期存留。本研究纳入的30例患者，2年内无1例脱落，说明光固化复合树脂是一种修复上颌前牙邻唇面龋坏可靠的方法。但光固化复合树脂的有机性易老化及难以高度抛光性，常造成修复体本身的变色及外源性的表面着色，本研究中2年的变色率高达26.7%。用光固化复合树脂修复前牙时，除恢复良好的外形外，要做到修复体表面的高度抛光，以减少外源性着色。树脂与牙体组织之间的不密合性，以及为保留过多边缘牙釉质而造成的去腐质不彻底性，也易造成继发龋的发生，本研究中继发龋的发生明显高于瓷贴面组。因此，用光固化复合树脂修复前牙时，建议在显微镜下操作，做到去腐彻底，树脂充填严密，减少充填体周围的微渗漏，降低边缘着色及继发龋的发生。光固化复合树脂在光引发条件下发生聚合反应时，仍有部分单体未能聚合，成为残留单体，残留单体在口腔环境中可以长期释放[7]。有文献[8-9]报道，光固化复合树脂释放的单体具有突变性、致敏性等毒性。复合树脂对来源于牙髓的原代及永生细胞均具有较高毒性[10]。Z350光固化树脂单体释放量较其他树脂明显减少，但文献[11]报道，其7 d与24 h比较释放量无统计学意义，1 mon开始增加，到3 mon时逐渐稳定，与24 h和7 d比较有统计学意义。因此，当树脂距牙髓较近时仍有一定的牙髓毒性。本研究中牙髓炎发生率高于瓷贴面组，所以，当缺损接近牙髓时，尤其是有牙髓敏感症状时，应注意护髓或改为其他修复方式，降低牙髓炎的发生率。

瓷修复材料在口腔科的应用逐渐替代了金属烤瓷，全瓷贴面材料的改进及粘接系统性能的提高，通过规范的粘接操作，瓷贴面修复有着较高的远期成功率和较高的满意度[12]。前牙一般选用超薄贴面，因牙体预备量少，就位线不清晰，给临床医师的试戴及操作带来难度[13]，要求医师具有丰富的临床经验。近年来，全瓷贴面在前牙美学修复中主要用于氟斑牙、四环素牙及外伤性牙体的部分缺损。但瓷贴面在上颌前牙龋坏的修复治疗中是否能降低树脂修复后的不良效果，文献报道较少。本研究发现用瓷贴面修复前牙龋坏缺损时，因不用过多考虑龋坏边缘釉质的保留，所以去腐质比较彻底，减少了继发龋的发生率。本研究中未见1例继发龋发生。瓷贴面良好的密合性、组织面的粗糙处理、较薄的粘接剂层等，避免了微渗漏的发生，提高了长期存留率，同时也有利于预防继发龋及外源性边缘着色。少而无刺激的粘接剂减少了光固化复合树脂对牙髓的刺激，降低了牙髓炎的发生。同时瓷贴面的不变色性远远优于光固化复合树脂。

总之，光固化复合树脂及瓷贴面是上前牙龋坏修复常用方法，对于上前牙邻唇面龋损患者，瓷贴面修复要优于光固化复合树脂。