励丽 周晔

社会和经济的发展使人们的饮食结构和生活方式发生了很大的变化，同時也给人们的健康带来了一些“不良反应”，其中就包括2型糖尿病、肥胖症等。

中国的糖尿病患者人数位居全球首位，其中超重比例为41%，肥胖比例为24.3%，腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）患者高达45.4%。肥胖会进一步加剧2型糖尿病患者的慢性并发症的发生，如导致慢性肾脏病恶化、心脑血管疾病的风险增加等。因此针对2型糖尿病合并肥胖患者，在降糖的同时需加强体重管理，对于预防糖尿病并发症、延长患者预期寿命具有重要意义。

60岁的张先生就是一名“糖胖症”患者，初到我们医院就诊时，已有2型糖尿病3年多，高血压病20年。从诊断为糖尿病起，张先生就服用胰岛素促泌剂降糖，这无疑让本就肥胖的张先生雪上加霜。更重要的是，我们对张先生的糖尿病相关并发症进行评估后，发现他的尿蛋白与肌酐比值高达116.34mg/g，外周血管硬化，内脏脂肪严重超标，这说明糖尿病肾病、糖尿病周围血管病变都在不知不觉中找上门了。可见对张先生的治疗目标除了降血糖，更重要的是减少蛋白尿，延缓肾功能的恶化。

我们为张先生开具的降糖处方是二甲双胍、达格列净口服及利拉鲁肽皮下注射。1个月后，张先生来门诊复查，尿蛋白与肌酐比值降到了13.73mg/g，这让张先生和我们都感到很欣喜。

糖尿病肾病是糖尿病患者微血管病变之一，会明显增加糖尿病患者的死亡风险;反之，糖尿病也是慢性肾脏病的首要危险因素。因此越来越多的权威指南建议，糖尿病患者应该密切关注肾脏。

2019年欧洲心脏病协会（ESC）指出，在2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或高危心血管病风险的患者中，无需考虑糖化血红蛋白是否达标，即应启用GLP-1RA类或SGLT2i类药物。

2020年美国糖尿病协会（ADA）指出，针对2型糖尿病患者在生活方式和二甲双胍治疗的一线治疗之后，无论糖化血红蛋白是否达标，合并动脉粥样硬化性心血管疾病、慢性肾脏病或心力衰竭，指南都推荐有心血管获益的GLP-1RA药物。张先生所应用的利拉鲁肽，就是首个被证实有心血管获益的GLP-1RA类药物。

张先生蛋白尿减少的原因就在于此。利拉鲁肽通过改善肾脏血流动力学、改善代谢因素、减轻肾脏炎症等机制发挥肾脏保护作用，从而延缓肾小球滤过率下降，显著减少2型糖尿病患者肾脏事件的发生风险。

因此，当糖胖症遇上肾脏病变时，我们需要密切评估各项糖尿病并发症，如其他微血管病变、周围神经病变、大血管病变等。选择合适的药物，既安全地降血糖，还能护心护肾、降低体重，延缓甚至逆转糖尿病并发症的发生。