肖继龙 刘晓宁 路露 李晓筱 鞠阳 孔德明 仝超 王浩军

锁骨远端骨折是指发生于锁骨外侧端1/3 的骨折，年轻人群发病率较高，受伤原因为摔倒后肩部直接触地，这种骨折占所有锁骨骨折的15% ～20%[1]，成人锁骨远端骨折分型中，Neer Ⅱ型骨折为喙锁韧带破裂导致锁骨骨折移位，保守治疗骨折不愈合率较高，因此手术复位内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折是目前临床上采用较多的治疗方式，但尚无统一的内固定标准。随着材料学及生物工程设计技术的发展，锁骨远端锁定钢板由于手术切口小，创伤小，可避免对肩峰下组织的影响，而越来越多地应用于临床。

本研究通过收集锁骨远端锁定钢板与钩钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的98 例患者的临床资料，比较两种治疗方案的术后骨折愈合情况、并发症发生情况及肩关节功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月至2017年12月在本院治疗的98 例Neer Ⅱ型锁骨远端骨折患者的临床资料。其中，锁定钢板组（A 组）男25 例，女8 例，平均年龄（36.5±6.3）岁； 锁骨钩钢板组（B 组）男46 例，女19 例，平均年龄（37.2±5.2）岁。患者骨折均系外伤所致，常见原因为滑倒、跌倒，查体见局部畸形、肩部内侧肿痛、骨擦感、活动受限，术前摄锁骨正位DR 片，明确诊断为Neer Ⅱ型骨折。其中采用锁定钢板治疗的患者33 例，采用锁骨钩钢板治疗的患者65 例。纳入标准:单侧新鲜闭合的Neer Ⅱ型锁骨远端骨折；年龄≥18岁，且随访时间≥12个月。排除标准:病理性、陈旧性或开放性骨折；同侧患肢多发伤或骨折合并神经、血管损伤；合并其他急慢性病影响患肩功能；未完整随访或资料不全者。

1.2 手术方法

锁定钢板组（A 组）: 患者采用“颈丛+臂丛”麻醉，取“沙滩椅”位，以患侧骨折处为中心沿锁骨体表投影轴线做一长为4 ～5 cm 横形切口，逐层切开，根据置钉需要延长切口或者经皮置近端钉，显露并清理骨折断端，复位后安放克氏针临时固定，锁定钢板置于锁骨上方，安放锁定螺钉。若术中发现喙锁韧带断裂，则修复。术中透视见骨折断端对位对线良好及内固定位置满意，冲洗止血缝合切口。

锁骨钩钢板组（B 组）: 患者采用“颈丛+臂丛”麻醉，取“沙滩椅”位，以患侧骨折处为中心沿锁骨体表投影轴线做一长为4 ～5 cm 横形切口，逐层切开，显露并清理骨折断端，将钢板折钩插入肩峰后下方骨膜下，复位骨折断端，安放锁定螺钉。若术中发现喙锁韧带断裂，则修复。术中透视见骨折断端对位对线满意，钢板螺钉位置满意，冲洗止血缝合切口。

1.3 术后处理

术后三角巾悬吊患侧上肢。手术次日开始指导患者被动肩关节各方向功能训练。锁骨钩钢板组的患者应避免上臂外展超过90°，以免引起撞击综合征或引发肩峰下骨破坏等并发症。所有患者在X 线证实骨折愈合前避免患肢持重物。分别于术后3、6个月复查锁骨正位DR 片，以VAS 评分和Constant-Murley 评分来评价患肩功能，锁骨钩钢板在骨折愈合后或术后6个月即可取出内固定物，锁骨远端锁定钢板在骨折骨性愈合1年左右经X 线证实后取出内固定物。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组计量资料都符合正态分布且方差齐，则比较采用 检验。有理论频数＜5 但≥1 的计数资料选用连续校正的卡方检验，有理论频数＜1 的计数资料选用精确概率法进行比较，其他计数资料选用卡方检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术前两组患者在性别比例、年龄构成、受伤至手术时间方面比较，差异无统计学意义（均＞0.05，见表1）。

表1 两组术前一般情况比较

术后两组患者切口均Ⅰ期愈合，无感染病例。所有患者均获得至少6个月的随访。A 组术后并发症患者数明显少于B组，两组比较差异有统计学意义（＜0.05，见表2）。尤其是肩峰下骨溶解（=0.05，连续校正的卡方检验）很接近0.05 的检验水准。但在骨折不愈合（=1，Fisher 精确概率法）、骨折延迟愈合（=1，Fisher 精确概率法）、内固定物失效（=1，Fisher精确概率法）、肩峰下骨溶解方面差异无统计学意义。

术后3个月，A 组的VAS 评分低于B 组，差异有统计学意义（＜0.05）； 锁骨远端锁定钢板组的Constant-Murley评分（＜0.05）高于锁骨钩钢板组，且差异有统计学意义（＜0.05）；术后6个月两组间的VAS 评分及Constant-Murley评分两组间差异无统计学意义（0.05）。具体数据见表3。

表2 两组患者术后并发症发生率的比较

表3 术后两组间的VAS 评分以及Constant-Murley 评分比较（，分）

组别 VAS 评分 Constant-Murley 评分术后3个月 术后6个月 术后3个月 术后6个月A 组 1.5±1.2 1.3±0.7 91.6±8.7 B 组 2.9±1.7 1.6±0.6 89.3±8.3值 -7.75 -3.02 0.18images/BZ_33_241_3012_266_3038.png86.7±8.371.2±9.78.890.00值 0.04 0.17 0.86

典型病例: 患者，男，45岁，骑电动车摔倒致右肩疼痛2 h 来院，X 线证实右侧锁骨远端Neer Ⅱ型骨折（见图1A），术中发现锥状韧带部分断裂予以修复，锁骨远端锁定钢板固定骨折断端，术中复查X 线（见图1B）显示锁骨断端复位及内固定物位置满意，术后指导患者悬吊伤肢，被动活动肩关节避免粘连，避免过度活动； 术后3个月复查X 线（见图1C）显示锁骨断端完全骨性愈合，VAS 评分2 分和Constant-Murley 评分92 分，指导患者进行日常肩关节训练； 术后6个月VAS 评分2 分和Constant-Murley 评分98 分。

图1 A.Neer Ⅱ型锁骨远端骨折术前锁骨正位；B.锁骨远端锁定钢板组术中像； C.锁骨远端锁定钢板组术后3个月复查；D.Neer Ⅱ型锁骨远端骨折锁定钢板术后6个月右肩中立位；E.Neer Ⅱ型锁骨远端骨折锁定钢板术后6个月右肩外展90°位； F. Neer Ⅱ型锁骨远端骨折锁定钢板术后6个月上举120°位；G.Neer Ⅱ型锁骨远端骨折锁定钢板术后6个月上举170°位；H.失败锁骨钩钢板术中像；I.失败锁骨钩钢板术后1个月像；J.失败锁骨钩钢板术后2个月像；K.失败锁骨钩钢板术后3个月像；L.失败锁骨钩钢板术后12个月像

3 讨论

成人锁骨远端骨折患者中年轻人多于老年人，致伤原因以高能量创伤较多见。受伤原因为摔倒时肩部着地受直接暴力撞击，骨折端间接受力。正常的喙突至锁骨下表面的距离为1.1 ～1.3 cm。Neer Ⅱ型骨折指附着于骨折近端的喙锁韧带部分或全部断裂，没有韧带连接固定的骨折近端在垂直方向极不稳定，骨折不愈合及延迟愈合发生率为33%～67%[2]。手术治疗已成共识。

Neer Ⅱ型锁骨远端骨折的远端骨折块由于体积小且伴随周围肌肉的牵拉作用而难以复位，同时若喙锁韧带断裂使锁骨近端与喙突分离较远，增加了手术并发症的发生率，从临床解剖上看，锁骨远端骨折的手术不仅在于恢复骨折断端的连续性，还需要恢复相邻骨骼之间的韧带连接，若有肩锁韧带或喙锁韧带断裂，则应同时修复断裂的韧带，维持肩峰—喙突—锁骨远端三者之间的空间对应关系。目前普遍认为，应该修复喙锁韧带的原因是喙锁韧带可以增加肩锁关节的稳定性，可以辅助肩胛骨外旋的稳定性[3]。骨折后，近端骨块由于喙锁韧带断裂及胸锁乳突肌、斜方肌的牵拉向上后方移位，远端骨块由于上肢体重、胸大肌等影响向内下方移位，骨折端明显移位，接触面很小，骨折畸形愈合及骨不连很高。为了预防这些情况，多建议手术治疗[4]。随着相关学者对受伤机制及生物力学认识的深入，锁骨钢板系统治疗锁骨远端骨折不断推陈出新，但尚无金标准。

有效治疗Neer Ⅱ型骨折的目标应该是骨折骨性愈合和恢复喙锁韧带稳定性，获得良好的肩关节功能[5]。与其他内固定方式比较，锁骨钩钢板存在优点诸如固定有一定强度，可早期活动，有持续的复位作用，为骨愈合、韧带愈合提供了无张力的修复环境。锁骨钩钢板解剖学上与肩峰和锁骨远端更加贴合，钩端通过肩锁关节后侧置入肩胛骨肩峰下，钢板柄固定在锁骨上表面[6]。然而这项技术的术后并发症也越来越为人们所重视，比如内固定物必须去除、内固定取出之前肩关节活动限定在一定范围内、肩峰下撞击、骨折延迟愈合或不愈合、内固定物失效和松动、内固定物周围骨折和术后继发性肩袖损伤等[8]。本研究中锁骨钩钢板板组中也出现1 例延迟愈合、1 例肩峰下骨溶解、9 例撞击综合征。本研究锁骨远端锁定钢板组术后并发症患者数明显少于锁骨钩钢板组，两种术式的并发症发生率比较差异有统计学意义（见表2）。尤其是肩峰下骨溶解（=0.05）很接近0.05 的检验水准，也许通过增加样本量能得到更加显著的差异，因为锁骨远端锁定钢板与肩峰的骨质无接触，不存在钩钢板这种并发症的可能。但在骨折不愈合、骨折延迟愈合、内固定物失效方面未发现存在显著性统计学差异。El Maraghy 等[9]的尸体研究测量发现，尽管锁骨钩钢板的钩端指向肩峰后侧，但整个钩位于离冈上肌上方很近的位置，缩窄了肩峰下间隙，继而增加了活动时内固定物与滑囊、肌腱、肱骨大结节的摩擦，引起局部软组织水肿，术后冈上肌肌腱损伤的发生率大大上升，薛力等[10]认为钩端位于骨膜深层可减少对肩峰下组织的侵扰，但是这就造成了肩峰骨溶解。Hung 等[11]的锁骨钩钢板有限元分析结果显示较小的钩角增加了锁骨中间1/3 的应力，较大的钩角增加了锁骨钩钢板对肩峰施加的力，这也是针对具体骨折类型需要考虑的问题，如图1H-L所示因为锁骨钩角度过大，钢板体部塑性不充分导致骨折端对位较差，畸形愈合，但患者肩关节功能未见明显异常，这是可以通过锁骨远端锁定钢板避免的。随着材料学与生物力学相关研究的发展，锁骨远端锁定钢板具备切口小，创伤小，无需二次手术取出等优势。笔者应用的锁骨远端锁定钢板外形为三维螺旋，主要好处在于钢板从关节面的正上方螺旋向正前，减少再次塑形成S 形状的困难，并且尾端设计为重建形状钢板外形使得手术中可以做稍微的弯曲，螺钉方向是前往后，既可以避免对锁骨下面血管、神经的损害，又可以较上置钢板提供更高的螺钉支撑力[8]。锁骨远端锁定钢板的远端锁定螺钉可以在三维空间多角度固定远端骨块，增加对远端骨块的把持力，另外由于钢板的放置不涉及肩锁关节和肩峰，所以可避免肩峰下组织损伤等并发症[12]，减少做外展时的异物感，所以有利于早期肩关节外展训练。数据显示，在术后3个月锁骨远端锁定钢板组的VAS 评分明显低于锁骨钩钢板组，Constant-Murley 评分高于锁骨钩钢板组。这说明锁骨远端锁定钢板组患者比锁骨钩钢板组恢复快，功能好。但是若锁骨远端骨块过小，能置入的锁钉少，加之患者恰好有骨质疏松的话，则容易导致锁钉松动，内固定手术失败，因此根据患者骨质情况采用合适的内固定钢板或者延迟锻炼计划尤为重要。本组资料也出现了1 例内固定失效锁定螺钉松动的患者。

总之，在Neer Ⅱ型成人锁骨远端骨折的治疗中，锁骨远端锁定钢板与锁骨钩钢板都疗效满意[13-14]。但是，与锁骨钩钢板相比，采用远端锁定钢板治疗的患者恢复更快，并发症更少。