彭 杰 许建国 田景中 李光云 王在标 张 军 于 浩

随着生活水平的提高，结直肠肿瘤患者对外科治疗的需求，除了治疗疾病，同时强调微创、美容、高质量生活等。在这种趋势下，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)、快速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)等治疗方式被研究应用，并成为结直肠肿瘤微创治疗的热点[1]。本研究将NOSES联合ERAS应用于腹腔镜结直肠癌根治术中，分析对术后恢复以及应激反应等的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析亳州市人民医院2017年3月至2020年3月高位直肠癌及乙状结肠癌行腹腔镜78例手术患者资料，术后均病理证实为结直肠癌。纳入标准：高位直肠癌或乙状结肠癌，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期，肿瘤直径<5 cm，无严重的基础疾病，非急诊手术，无远处转移侵犯；排除标准：中转开腹者，合并梗阻、穿孔或出血者，局部晚期不可切除。分组方法：依据是否行NOSES和ERAS分为两组，NOSES+ERAS组38例、传统腔镜组40例。两组患者性别、年龄、体质量指数、肿瘤直径、肿瘤分期差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 手术方法 传统腔镜组行传统腔镜下手术，规范的切除病变肠段和清扫区域淋巴结，腹部取5～8 cm手术切口，用于取出标本及消化道重建[2]。NOSES+ERAS组在腔镜下完成规范的切除和清扫后，采用经直肠拖出标本，将肿瘤肠管在腹腔内离断，将切口保护套自肛门送入腹腔，并将标本自肛门拖出，吻合器底钉座自肛门送入，并与近端肠管固定，腔内闭合远端肠管，经肛用圆形吻合器完成消化道重建。ERAS方案：术前宣教，术前晚口服聚乙二醇电解质散肠道准备，术前晚口服10%葡萄糖800 mL，术前3 h口服10%葡萄糖500 mL，术前0.5～1 h预防性应用抗生素，不予留置胃管，麻醉采用全麻联合硬膜外麻，术中限制性液体复苏，术中保温，放腹腔引流管1根在吻合口旁，术后视情况2～3 d拔除，术后预防性镇痛，术后1～2 d去除尿管，术后第1天晨试饮水，并视情况口服肠内营养液，鼓励早期下床。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 观察指标 收集两组患者如下资料：术后排气时间、术后首次下床时间、切口并发症情况、术后第1天的疼痛评分(numerical rating scale，NRS)，分别收集术前和术后第1天的超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、白介素-6(interleukin 6, IL-6)、CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+(流式细胞仪分析)数值。

2 结果

NOSES+ERAS组术后排气时间、术后首次下床时间均短于传统腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后第1天NRS评分，NOSES+ERAS组低于传统腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)；NOSES+ERAS组术后无切口并发症发生，传统腔镜组有3例(7.5%)，均为切口愈合不佳，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组术后hs-CRP、IL-6水平均升高，CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+水平均降低，手术前后的变化水平，NOSES+ERAS组低于传统腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者恢复指标比较

表3 两组患者应激反应指标的比较

3 讨论

结直肠癌的发病率较高，如何更好的治疗一直是外科医师思考的问题。ERAS通过一系列的围手术期措施，以减轻手术的应激反应，并减少术后并发症，其在结直肠肿瘤手术中的优势已得到很多支持[3-4]。NOTES这一概念的提出颠覆了传统外科观念，将微创推向无切口，而NOSES正是将NOTES的无切口理念与腹腔镜技术相结合的桥梁[5]。ERAS和NOSES在减少手术创伤、减少并发症方面的目的是一致的[6]。本研究将二者结合，结果表明ERAS联合NOSES能减轻术后应激反应，在术后排气、早期下床活动方面更有优势，同时术后切口并发症发生率更低。

术后疼痛是患者对手术创伤的一种外在应激反应，可引起患者下床延迟，影响患者康复[7]。有研究[8]表明，应用NOSES能减轻患者术后疼痛，更早恢复肠道功能，原因可能是完全腹腔镜下手术减少了外界环境与腹部脏器的接触，胃肠道功能受到的干扰更小，同时由于NOSES腹部无切口，患者术后不会因切口疼痛而限制其早期功能活动，从而进一步促进胃肠功能的恢复。本研究发现，在NOSES+ERAS组NRS评分较传统腔镜组低，并且NOSES+ERAS组术后患者的首次下床时间、术后排气时间明显提前，提示将NOSES和ERAS联合能降低术后疼痛，利于早期活动和肠道功能的恢复。

手术相关的应激反应能引起机体内环境的一系列变化，包括免疫功能的变化、诱发炎症反应等，因此减少手术应激，是围手术期人体维持稳态的关键[9]。hs-CRP、IL-6均是典型炎症因子，参与了机体炎症反应过程，CD4+T细胞、CD8+T细胞为机体免疫调节功能的重要指标。有研究[10]发现，结直肠癌手术后IL-6、hs-CRP增高，但NOSES微创手术能降低手术后IL-6、hs-CRP升高的程度，减轻炎症反应。胡俊杰等[11]研究表明，NOSES术后患者CD4+T细胞、CD8+T细胞下降程度较传统腹腔镜手术明显，对患者细胞免疫功能的影响更低。本研究中，术后第1天，患者hs-CRP、IL-6均升高，CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+/CD8+均降低，而NOSES+ERAS组手术前后差值低于传统腔镜组(P<0.05)，提示腹腔镜结直肠癌根治术不论是否采取NOSES+ERAS均会导致应激反应，但同时采取NOSES+ERAS可显著减轻应激反应，这与腹壁无切口、疼痛反应轻、心理影响等有关[12]。

本研究仍有不足：入组样本量较小，在执行ERAS方案时术前没有标准的碳水化合物口服，而采用10%葡萄糖替代，术中仍有应用腹腔引流管，对应激指标的选择只能选用有代表性的几个指标，不能全面覆盖。期待随机大样本的相关研究。

综上，在高位直肠癌及乙状结肠癌患者的治疗中，选择合适的病例采取 NOSES 联合ERAS方案能降低手术创伤所致的应激反应，利于患者术后恢复。