孟庆莉

美 国医生收入高，美国医疗行业里各个环节的花费也比其他国家贵。一部分原因是美国医学院学费高昂，大部分医生一毕业有很多银行贷款要还，必须要高工资才能还贷款。医生的高工资当然是从病人的诊费里出，所以美国看病的诊费比别的国家高。美国的药也贵，因为美国市场监管更严格，程序更复杂。药品一旦有问题，制药公司因法律责任要赔付的金额大，所以制药公司需要分摊法律成本。美国也是药品研发的主要基地，大量研发成本也被分摊在药价之中。但这些都不是美国医疗领域的不正之风所在，我们现在来看一下美国医疗领域的“潜规则”、不正之风以及腐败问题。

医疗欺诈，盯上保险这块“肥肉”

美国医务工作人员欺诈案例自1979年到1986年间增加了234%。根据美国联邦贸易委员会始于2006年的《消费者监督年度报告》统计显示，自2006年开始美国民众每年对于发生在医疗系统领域的消费者投诉案件逐年增加，每年在各类消费投诉案件中总体排名在前8 到前14之间。从2006年（7467件）到2010年（21710件）间增加两倍，之后逐年增加。根据美国联邦贸易委员会2020年1月份最新发布的《消费者监督年度报告》的统计显示， 2019年，医疗系统领域的消费者投诉事件数量为59360件，是13年前（2006年）的8倍，与2006年占整体消费者投诉案件的比例为1%相比，2019年的占比是1.85%，总体排名前11。

美国很少有专门研究医生腐败问题的。医生的职业十分高尚，医生要把病人的利益放在第一位。那么美国那些被投诉的医生是如何变相把病人当做摇钱树的呢？虽然美国的医生不从病人那里接受贿赂，但这并不意味着美国医疗行业不存在这些问题。只是他们的做法更加隐蔽，一般不为人所察或很难被一般人发现。那些被投诉的只是冰山一角，因为还有许多是消费者或者病人很难发现的。也就是说，美国的医疗领域有着其特有的腐败方式，其主要表现方式为医疗欺诈。

比如，美国医生最为常见的欺诈行为主要发生在国家医疗保险项目中。美国国家医疗保险包括两部分：医疗照顾保险项目和医疗补助保险项目。这些公共医疗保险项目是美国政府于1965年7月30日开始实施的联邦项目。医疗照顾保险是为65岁以上的纳税人提供的医疗保险项目。医疗补助保险是为美国低收入人群提供的医疗保险项目。医疗保险在美国是最大的产业系统，2018年的美国医疗保险总费用为25906亿美元。医疗保险在美国既有非赢利性质的由联邦政府出资的国家医疗保险，也有赢利性质的商业医疗保险。2018年，美国公共医疗保险项目总费用为13476亿美元（医疗照顾保险项目7502亿美元，医疗补助保险项目5974亿美元），商业医疗保险总费用为12430亿美元。

根据美国政府问责局2018年的数据和国家反医疗服务领域欺诈协会2012年的统计估算，由于发生在医疗领域的欺诈行为，美国联邦政府每年在公共医疗保险项目（医疗照顾保险和医疗补助保险项目）上的损失超过650亿美元。按照保守估算，美国每年由于医疗服务领域行业腐败所造成的损失占总医疗服务领域总花费的10% （包括赢利性质的商业医疗保险数据）。这些贪腐成本都间接地转嫁到了纳税人身上。

多报111天服务时长，心理医生被监禁

美国的医疗领域腐败主要体现在如医生以及药剂师的欺诈行为，过度医疗，医疗事故，医疗器械，药剂师滥用毒品，有些不得不去戒毒所等。这里主要说一下美国医生的欺诈行为，大体包括以下几种方式。

“幻影治疗”：在美国看病是这样的，先看病，然后医生会将账单寄给保险公司和病人，各付其账。有许多项目病人不需要付费，即有些项目是保险全部报销的。有些医生便利用这一点，没看的病也算作看了，然后將医疗账单寄给公共医疗保险，有的也寄给商业医疗保险。

“自动升舱”：给病人做的检查是便宜的，寄给保险公司的账单显示的检查是价格昂贵的。

“过度医疗”：给病人作各种检查，有许多是不必要的，但是一股脑单子全给开了。还有就是有些手术是可做可不做的，但最后还是做了。

“篡改病历”：有些医生将病人的病历修改，为的是多从保险公司多赚取利益。

“打乒乓”：有些家庭医生会将病人推荐到不同的诊所，有时一个病人会被推荐来推荐去，都是他们那个圈子里的，他们“互相帮助”，这样的推荐不是白推荐的，里面会有回扣。

一般人拿到账单后基本不会仔细看，因为有许多是保险公司支付了，个人支付的很少，尤其是那些工作单位提供很好的保险待遇的，个人需要支付的非常少。还有公共医疗保险，几乎不用个人掏腰包。美国医生对谁的保险好，哪些是公费医疗保险等情况，都搞得很清楚。

有一个例子很可笑。田纳西州的一个诊所的心理医生被判18个月的监禁，并处以7.7万美元的罚金，终身吊销医生行医执照。他当时在为一些养老院的老人和康复中心的病人提供心理咨询服务。按照记录，他实际上只有28天去过那些地方，心理医生是按小时收费的，医疗账单上却标明，他总共提供了139天的心理咨询服务，按照账单上的小时数，他要每天工作24个小时以上。这些心理咨询服务的所有花费都是由公共医疗保险（医疗照顾保险）全包的。

医疗保险费水涨船高，转嫁给患者

关于美国医疗领域欺诈行为的理论解释有多种。其中，结构解释，社会化以及法治因素解释是比较为学界所认可的。

结构解释认为美国国家公共医疗保险制度的构架，即医疗照顾保险项目和医疗补助保险项目，是滋生这些医疗领域欺诈行为的根本因素。这些公共医疗保险项目给医疗行业报销的比率要比非公共医疗保险支付的金额要低得多，并且手续非常繁杂，不如非公共医疗保险快捷，中间环节特别多。为了能够得到等同于非公共医疗保险支付的金额，美国医务工作人员往往会采取欺诈手段，从公共医疗保险项目中套取他们认为“该得的”份额。

社会化因素的解释是指医学院的学生在他们成为医务工作者之前所受的教育和培训，养成了他们的认知观念，尤其是对美国国家公共医疗保险制度构架的认知观念，即医疗照顾保险项目和医疗补助保险项目的理解和感知。研究表明，他们对美国国家公共医疗保险的制度结构普遍持不看好的态度。根据早年对144名医学院在校生的调查，他们普遍认为执法部门应该实行更严厉的惩罚措施，但同时也表示必须对美国国家公共医疗保险的制度结构进行彻底的改革。

法治因素的解释是，长期以来美国对医疗领域欺诈行为的执法力度极为薄弱。上世纪90年代，各个州以及联邦政府加强了对该领域的执法力度，这一情形有所改观。如1996年通过的《美国医疗保险操作法》，首次将医疗领域欺诈行为纳入为联邦罪，依照情节，可判10年到终身监禁（比如由于过度医疗或者医生的与欺诈有关的失职而导致的死亡）。根据2005年的一项研究估计表明，美国每年的过度医疗以及过度手术案例为大约七百五十万，每年大约有一万两千人死于过度手术。

虽然美国医务工作人员的社会地位相对高尚，但是一旦他们犯有欺诈罪，社会公众都是零容忍。2018年夏季，美国大法官Jeff Sessions对外宣布了美国有史以来最大的发生在医疗补助保险项目中的腐败窝案。为此，美国联邦调查局和美国司法部成立了专门调查小组。调查显示：超过600名医务工作者，其中包括165名医生由于涉及上述各种不同类别的医疗欺诈而被不同程度判刑。美国司法部提供的数据表明，该窝案涉案金额高达20亿美元。

保险公司也要从医疗行业中赚取利润，如果保险公司无法控制住医疗开支，或者对发生在医疗行业的腐败和欺诈无能为力，涨保费便成了他们的选择。所以在面临药费医生诊疗费上涨的时候，保险公司就会提高医疗保险保费，平摊到每个人头上的保费成本自然是逐年上升。这便以更隐蔽的方式和手段直接或间接转嫁到病人和纳税人身上。