吴迪， 刘盛国， 杨凯， 邱锦帆， 汪艳， 陈荣昌

深圳市人民医院呼吸与危重症医学科、深圳市呼吸疾病研究所(广东深圳 518001)

胸腔积液是呼吸系统常见疾病之一。尽管胸腔积液本身的诊断容易，但其病因众多，病因学的诊断是临床上有挑战性的问题[1]。不同病因的胸腔积液在治疗方法、效果评价、疾病负担等方面存在很大的差异[2-4]。明确的病因学诊断对于患者的合理治疗、减轻疾病负担、改善预后有重要的意义。然而，胸腔积液病因学的大型临床研究数据不足，而且存在地区的差异。通过回顾性或前瞻性的疾病队列研究，阐明当地病因谱的分布规律，对制定合理的病因评估临床路径，具有重要的导向作用。因此，为阐明深圳市大型三甲医院住院患者胸腔积液的病因谱和临床特点，以本研究回顾性收集了深圳市人民医院住院的334例胸腔积液患者的临床资料，分析胸腔积液的病因，探讨不同病因胸腔积液的临床特点，以指导临床工作和为未来建立合理的临床诊治路径提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项目是一项全国多中心研究中本单位数据的分析。通过深圳市人民医院HIS系统检索2018年1—12月期间住院患者中出院诊断包含有胸腔积液诊断的病例共1 646例。本研究通过胸腔积液患者的病例登记号完全随机抽样的方式抽取20%的患者，由于研究过程中发现有少部分患者出院诊断中有胸腔积液，但胸腔积液量很少，未做任何相关的检查，不符合研究数据采集的要求而排除。因此本研随机选择病例时增加10%的病例(即实际抽取22%的病例)，剔除未进行进一步检查的患者后，共有334例(占总病例数的20.3%)患者纳入分析，并通过HIS、LIS和PACS查找相应的数据。分别收集患者的一般资料、疾病史、临床症状、病因诊断、辅助检查结果、转归等信息。

1.2 病因诊断的流程和标准 根据临床症状、体征、病史、实验室检查、影像学检查、胸水检查等方法对胸腔积液及其病因进行诊断。首先是评估胸腔积液的性质(渗出液或漏出液)，随后根据基础疾病的评估，判断胸腔积液的病因。

1.2.1 胸腔积液性质判断 胸腔积液性质的判断采用Light标准：胸腔积液/血清蛋白>0.5或胸腔积液/血清乳酸脱氢酶(LDH)>0.6或胸腔积液LDH>200 IU/L或大于血清LDH正常上限的2/3诊断为渗出液，否则诊断为漏出液[5-6]。

1.2.2 胸腔积液病因判断 常见的胸腔积液的病因判读标准如下。

1.2.2.1 结核性胸腔积液 具备胸腔积液的影像学特征，以及胸腔积液或胸膜病理学检查符合结核病病理学改变者，病理学检查表现为上皮细胞样肉芽肿性炎，光学显微镜下可见大小不等和数量不同的坏死性和非坏死性肉芽肿，或辅以抗酸染色涂片阳性或PCR检测阳性；或具备胸腔积液的影像学特征及胸腔积液病原学检查，符合抗酸染色涂片显微镜检查阳性或分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群或结核分枝杆菌核酸检测阳性者[7]；或临床上初步排除其他原因的胸腔积液，结合胸液腺苷酸脱氢酶(ADA)增高，经过经验抗结核治疗后胸腔积液治愈者。

1.2.2.2 恶性胸腔积液 诊断为恶性肿瘤，并在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞；或在胸膜活检组织中观察至恶性肿瘤的病理变化。

1.2.2.3 感染性胸腔积液 参照Light标准和目前临床常用诊断标准，继发于肺炎或肺脓肿的胸腔积液，由于炎症累及胸膜所致胸腔积液[8]。

1.2.2.4 低蛋白血症胸腔积液 胸腔积液患者合并血清总蛋白<60 g/L或者白蛋白<35 g/L。

1.2.2.5 心力衰竭所致胸腔积液 符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》关于心力衰竭的分类和诊断标准，且排除其他原因引起的胸腔积液[9]。

1.2.2.6 肝硬化所致胸腔积液 胸腔积液诊断肝硬化，肝硬化的诊断标准参考《肝硬化诊治指南》[10]。

1.2.2.7 结缔组织病所致胸腔积液 胸腔积液患者诊断为结缔组织病，且排除其他原因引起的胸腔积液。结缔组织病符合相关疾病的诊断及分类标准，包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬化、皮肌炎、多肌炎等[11]。

1.2.2.8 其他病因判读标准为 排除以上病因，但有明确诊断的能够引起胸腔积液的疾病，包括胆囊炎、胰腺炎、其他心血管疾病、外伤、手术、卧床、妇产科疾病。

1.2.2.9 未明确病因的判读标准为 无法用上述疾病解释或未进行病因诊断的胸腔积液[12-13]。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.4(SAS Inc, Cary, NC, USA)进行统计分析。定性资料以例数和百分比表示，组间比较采用2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2018年，深圳市人民医院出院患者共107 927人次，其中有胸腔积液的患者1 646人次，占比1.5%；呼吸与危重症医学科出院4 974人次，其中有胸腔积液的患者406人次，占比8.2%。本研究共纳入了334例胸腔积液患者，其中呼吸与危重症医学科111例(33.2%)，男性205例(61.4%)，女性129例(38.6%)，患者的平均年龄为57.5岁，中位年龄为61岁。见表1。

表1 患者的基本情况

2.2 胸腔积液患者病因及其年龄分布 334例胸腔积液患者中，感染(104例)、低蛋白血症(79例)、恶性肿瘤(65例)和结核(60例)是导致胸腔积液的主要病因，其他的病因主要包括心力衰竭(27例)、肝硬化(26例)、结缔组织病(19例)、肾脏疾病(32例)、药物(4例)和肺栓塞(4例)等。21例患者未明确胸腔积液的具体病因，占总患者数的6.3%(图1)。在79例低蛋白血症导致的胸腔积液患者中，64例患者合并有其他病因，包括感染29例次、恶性肿瘤12例次、结缔组织病12例次、肾脏疾病12例次、肝脏疾病11例次和心力衰竭8例次。

在最常见的4种胸腔积液病因中，感染、恶性肿瘤和结核导致的胸腔积液在不同年龄段的差异有统计学意义(P<0.01)。感染和恶性肿瘤主要发生在年龄较大的患者，在60岁以上患者中，感染和恶性肿瘤分别占39.1%和26.4%；结核主要发生在年龄较小的患者，在40岁以下的患者中，结核占38.2%；低蛋白血症在不同年龄段的差异无统计学意义(P>0.05)，发生的比例基本相同。见表2。

表2 常见4种胸腔积液病因的年龄分布 例(%)

2.3 胸腔积液患者临床特点分析 在所有胸腔积液患者中，37例(11.1%)胸腔积液患者没有明显的临床症状，297例(88.9%)患者有1项或1项以上的临床症状，主要包括咳嗽139例(41.6%)、气短93例(27.8%)、发热88例(26.3%)、咳痰72例(21.6%)、胸闷61例(18.3%)、胸痛49例(14.7%)、呼吸困难27例(8.1%)(图2)。157例(47.0%)患者诊断为双侧胸腔积液，176例(52.7%)患者为单侧胸腔积液(图3)。低蛋白导致的胸腔积液主要发生在双侧，结核和感染导致的胸腔积液主要发生在单侧。

注：A：患者胸腔积液病因数量分布；B：患者胸腔积液具体病因分布

图2 胸腔积液患者的临床症状分布

图3 胸腔积液患者的胸腔积液部位

在103例抽取胸腔积液分析的病例中，75例(72.8%)患者诊断为渗出液；28例(27.2%)患者诊断为漏出液，主要是低蛋白导致的胸腔积液(图4)。在120例抽取胸腔积液治疗的患者中，胸腔积液总引流量的中位数为1 745 mL，四分位数间距为965～3 125 mL。血性胸腔积液的患者16例(13.3%)，其中8例(50.0%)为恶性肿瘤患者；非血性胸腔积液患者104例，其中单纯结核患者44例(42.3%)，恶性肿瘤患者13例(12.5%)(图5)。

图4 胸腔积液患者的胸腔积液性质

图5 胸腔积液患者的胸水颜色

3 讨论

胸腔积液是常见的呼吸系统疾病之一，病因众多，病因学的判断是临床诊治的关键和难点。本研究回顾住院患者中随机抽样的334例胸腔积液患者主要的病因排位在前4名的为感染、低蛋白血症、恶性肿瘤和结核，占所有患者的74.6%。恶性肿瘤和感染导致的胸腔积液更常见于老年患者，而结核导致的胸腔积液更常见于年轻患者。符合老年患者恶性肿瘤高发、肿瘤胸膜转移率高的特点。同时，老年患者普遍抵抗力低下，尤其合并脑血管疾病患者更易发生肺部感染出现肺炎旁积液。结核发病以年轻患者居多，结核性胸膜炎仍是我国青壮年胸腔积液的主要病因。胸腔积液患者临床特点分析发现，渗出性胸腔积液患者的比例高于漏出性胸腔积液；低蛋白导致的胸腔积液主要发生在双侧，而结核和感染导致的胸腔积液主要发生在单侧；根据胸腔积液是否分布于双侧胸腔对渗出性、漏出性胸腔积液的判断有一定的提示意义。

与国内其他地区的研究类似，感染、恶性肿瘤和结核都是胸腔积液主要的病因[12,14-17]。但在其他研究中，结核导致的胸腔积液比例普遍高于本项研究，而感染导致的胸腔积液比例低于本项研究，这可能与各项研究纳入患者的年龄构成不同有关[14-17]。本研究恶性胸腔积液来源于肺癌的最多，其他原因包括乳腺癌、淋巴瘤、肝癌、胃癌和结直肠癌等。与其他记录低蛋白血症的研究相比，本研究中低蛋白血症导致的胸腔积液比例为23.7%，明显高于其他研究(低于10%)，考虑与不同研究的病例人群和诊断标准有关[12,18]。

本研究提示胸腔积液的患者主要临床表现为咳嗽、气促，为各种原因胸腔积液的共有症状。胸腔积液病因是结核的患者共60例，占到总患者数的18.0%，但大部分患者并无典型的盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状，恶性胸腔积液患者也并无典型消瘦症状。这些特征提醒临床医生需结合其他的检查，通过胸腔积液引流、胸腔积液ADA、胸腔积液培养、胸膜活检等手段提高结核性胸腔积液的诊断，注意鉴别结核性胸膜炎及恶性胸腔积液，因为它们的临床症状往往不具有特异性、典型性[19-20]。

本研究只有103例患者进行了抽取胸腔积液检查，主要原因是感染、低蛋白、恶性肿瘤，患者一般出现明显临床症状(如呼吸困难)或诊断难以明确时才考虑胸腔穿刺引流，需要进行胸腔积液引流的比例较低；同时，感染和风湿系统疾病导致的胸腔积液通常积液量较少，难以进行抽取[2,13]。而结核患者进行胸腔积液引流的比例最高，主要原因是结核导致的胸腔积液量易于抽取，且通常认为对于结核性胸腔积液，胸腔穿刺术有助于诊断，可解除心肺及血管受压，缓解呼吸困难症状，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，有助于使被压迫的肺迅速复张，使肺功能免受损害，还能减轻结核中毒症状。对胸腔积液的颜色分析发现，胸腔积液的颜色不足以判断患者胸腔积液的性质，血性胸腔积液不一定提示为恶性，结核性胸腔积液也不一定为草绿色。

综上所述，胸腔积液在深圳市人民医院住院患者中占比为1.5%；在呼吸与危重症医学科住院患者中占比为8.2%。胸腔积液病因依次为感染、低蛋白血症、恶性肿瘤和结核，约占所有患者的75%。由于大约30%的胸腔积液患者有多个病因，因此，该类患者多个病因的诊断是临床上需要重视的问题。未来建立胸腔积液病因学评估流程需要优先考虑此4种常见疾病的诊断，提高诊断的效率。