李超平， 时琼， 白瑞平， 马瑛

西华县妇幼保健院妇产科(河南周口 466600)

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的神经内分泌代谢性疾病，75%左右患者因排卵障碍而致不孕，对女性生殖功能造成极大影响[1]。目前，临床尚未完全明确PCOS发病机制。大鼠试验证实，血管内皮细胞生长因子(VEGF)可通过加快卵泡发育，影响卵巢正常功能，与PCOS发生、进展密切相关[2]。而VEGF主要通过其可溶性受体1(sFlt-1)发挥作用。同时，有研究发现，氧化应激反应、慢性炎症反应可能是PCOS发病的重要机制，为临床诊治提供新途径[3]。相关文献指出，热休克蛋白70(HSP70)在应激反应中呈高表达状态，具有抑制炎症反应和氧自由基生成作用[4]。白细胞介素(IL)家族是炎症反应的重要因子，其中IL-1受体拮抗剂(IL-1Ra)可通过竞争性结合IL受体，调控炎症因子，在肥胖、代谢综合征中异常表达[5]。为此，本研究首次探讨血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra在PCOS患者中的表达及对妊娠结局的影响，旨在为临床诊治该病提供更多思路及参考依据。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年1月至2018年12月收治的PCOS患者81例作为观察组，另选取同期健康体检者85例作为对照组。本研究经我院伦理委员会审批通过。

纳入标准：(1)观察组均伴有持续排卵障碍等临床特征，且符合《多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识》中PCOS诊断标准[6]；(2)两组临床资料完整；(3)两组均知情本研究方案，自愿签订知情承诺书。

排除标准：(1)伴有其他内分泌性、代谢性疾病者；(2)存在血液性、发热性疾病者；(3)参与本研究前3个月内服用激素药物者；(4)因高雄激素疾病等其他原因而致排卵障碍或不孕者；(5)合并恶性肿瘤疾病、心血管疾病者；(6)临床资料缺失者；(7)依从性差者。

1.2 方法 采集空腹静脉血4 mL，3 000 r/min离心，离心时间为10 min，取上清液，放置于-20℃条件下保存，待检。应用SpectraMax i3x 多功能酶标仪采用酶联免疫吸附法检测血清IL-1Ra、HSP70、sFlt-1水平，试剂盒购自美国Assay Designs公司，严格按照试剂盒说明书操作。观察组均于月经或撤退性出血第5天给予盐酸二甲双胍，500 mg/次，口服，3次/d；达英-35(每片含醋酸环丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg)，口服，1片/d。持续治疗3个月经周期。

2 结果

2.1 两组一般资料 两组年龄、性生活史、合并高血压比例等资料相比差异无统计学意义(P>0.05)；体质指数(BMI)、血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平 观察组血清sFlt-1低于对照组，HSP70、IL-1Ra高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平比较

2.3 PCOS发生的影响因素 建立非条件logistic回归模型，以本研究资料为样本，以PCOS发生为应变量，赋值1=发生，0=否。以前述单因素分析(表1和表2)中P<0.10的指标/因素为自变量。初选了BMI等7个指标作为自变量。为提高统计效率并使回归结果清晰，将部分为连续数值的自变量，参考有关标准或两组总均值进行分段(分层)，转化成两分类变量。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果：7个变量均被保留入回归方程(P<0.05，OR>1)。提示：BMI(升高)、LH(升高)、T(升高)、HSP70(升高)、IL-1Ra(升高)是PCOS发生的危险影响因素(P<0.05，OR>1)，而血清FSH、sFlt-1的升高则是PCOS发生的保护性因素。见表3。

表3 PCOS发生的影响因素

2.4 血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra对PCOS的诊断价值 血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra等三项指标的单独应用：以观察组为阳性样本(n=81)，以对照组为阴性样本(n=85)，分别将各样本的三项指标数据输入至软件，建立ROC曲线诊断分析模型。经ROC分析知：三项指标均对PCOS具有一定的诊断价值，ROC曲线下面积(AUC)分别为0.874、0.659、0.768。其中，sFlt-1敏感度最高(88.89%)，IL-1Ra的特异度最高(87.06%)。分析结果列于表5，ROC曲线见图1。血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra两指标联合或三指标联合均采用临床实用的综合联合诊断模式：仍使用三项指标各自的诊断阈值，同为阳性或阴性时做阳或阴性诊断，否则进行复测。若复测结果不变，则结合危险因素、专业实践及医师观点进行诊断并侧重考虑：阳性诊断参考sFlt-1指标(其敏感度较高)，阴性诊断参考IL-1Ra指标(其特异度较高)。结果显示，血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra三项指标的联合应用对PCOS的诊断的敏感度和特异度分别为90.12%(73/81)、90.58%(77/85)，高于单独检测及两两联合检测。见表4。

图1 ROC曲线

表4 ROC分析结果

2.5 不同血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平患者妊娠结局 治疗3个月经周期后，根据血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra表达均数为界，分为高表达、低表达。血清sFlt-1高表达者妊娠率高于低表达者，HSP70、IL-1Ra高表达者妊娠率低于低表达者(P<0.05)，见表5。

表5 不同血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平患者妊娠结局比较 例(%)

2.6 妊娠结局的影响因素分析(多因素logistic回归) 仿前建立非条件logistic回归模型，以妊娠结局为应变量，赋值1=未妊娠，0=妊娠。纳入sFlt-1、HSP70、IL-1Ra等3个指标为自变量，亦按临床医师建议，也把年龄、BMI指标纳入。回归策略同前，赋值见表6。回归结果：sFlt-1、HSP70、IL-1Ra等3个指标均被保留入回归方程(P<0.05)，提示它们确为妊娠结局的关联影响因素。见表6。

表6 妊娠结局的多因素logistic回归结果

3 讨论

PCOS是因内分泌功能异常引起的排卵障碍性疾病，据相关数据显示，育龄期女性发病率为5%～10%，其中月经异常者发生率高达70%～80%[7-8]。目前，各种疗法尚无法达到理想疗效，究其原因主要与其发病机制尚不确切有关。因此，积极探索PCOS发病影响因素及相关因子变化趋势，有助于为临床治疗方案制定提供理论基础。

sFlt-1是一种被修饰的可溶性受体，可结合血管内皮细胞生长因子A(VEGF-A)，减少VEGF生成，抑制其促血管生成作用，还可作用于卵泡，降低排卵率，影响卵巢正常功能[9]。张家佳[10]的研究发现，PCOS患者血清、卵巢组织中sFlt-1表达下降，可能通过直接作用于卵巢组织或负向调节VEGF途径而参与PCOS的发生及进展。张文虹等[11]研究证实sFlt-1血清表达水平与PCOS发病机制密切相关。本研究结果显示，血清sFlt-1不仅在PCOS中呈异常降低趋势，亦是其发病的重要影响因素。一方面，sFlt-1可负向调节VEGF，阻滞卵母细胞成熟，另一方面作用于类固醇激素，对颗粒细胞层中雄激素产生影响，间接干扰雌激素表达，扰乱卵巢功能，从而促进PCOS发生。同时，ROC曲线分析显示，血清sFlt-1诊断PCOS的AUC为0.874，诊断敏感度为88.89%，特异度为77.65%，提示其诊断价值较高。尤其是将血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra等三指标做联合应用，对PCOS发生的诊断价值更高：敏感度和特异度分别为90.12%(73/81)、90.58%(77/85)。

近年来的研究发现，氧化应激反应可能在PCOS发病中发挥着重要作用[12]。有动物实验试验结果显示，PCOS大鼠模型血清、卵巢组织中氧化应激因子水平升高，推测氧化应激反应可能参与PCOS的发生、进展[13]。而HSP可能通过慢性炎症反应、氧化应激等途径参与PCOS的发生[14]。本研究结果显示，观察组血清HSP70高于对照组，与齐静[15]的研究结果一致。而血清HSP70是PCOS发病重要影响因素的原因，可能与HSP70作为HSP家族的重要成员，可抑制炎症细胞浸润、减少自由基释放，在机体应激条件下呈现明显上升趋势，起到调节细胞功能、酶活性、抑制氧化应激反应的作用有关。但本研究经ROC曲线分析显示，HSP70对PCOS患者的诊断价值欠佳，可能与选取对象样本量、病情程度、因子检测环境等原因有关。

慢性炎症属于免疫性亚临床炎症，在多种疾病生理病理改变过程中发挥重要作用，逆转录PCR技术证实，PCOS患者卵巢组织局部存在炎症反应[16]。IL-1家族不仅具有促炎作用，还可抑制促排卵因子(如纤溶酶原激活物、前列腺素)基因表达，降低FSH对颗粒细胞雌激素生成及黄素化作用[17]。PCOS患者卵巢颗粒细胞全基因谱筛查发现，IL-1Ra基因呈高表达，其基因多态性与PCOS发病相关[18]。马卿莲等[19]研究显示，血清IL-1Ra在PCOS患者中异常升高。而本研究结果表明，PCOS患者血清IL-1Ra水平显著高于健康体检者，且ROC曲线分析显示其具有良好诊断价值，与上述研究相符。另外，血清IL-1Ra是PCOS发病的重要影响因素，其机制可能是IL-1Ra参与代谢综合征、胰岛素抵抗的发病，从而加快PCOS疾病发生与病情进展。

此外，进一步logistic回归分析发现，血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra对PCOS患者妊娠结局具有一定影响，而这些指标的变化，又直接或间接地与治疗后炎症反应、应激反应减轻、卵巢功能改善等原因有关。因此，临床可通过检测血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平进行辅助诊断，并为制定治疗方案、判断病情改善提供参考依据。

综上所述，血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra在PCOS中呈异常表达，可能通过对PI3K/Akt信号通路的调节而共同参与PCOS的形成，对PCOS的早期诊断、妊娠结局的预测及治疗方案的制定均具有重要参考价值。