王 晶，张展星，赵黎萍，谢清芳，申贵玉，边 防，蒋冬梅，刘 燕，褚庆文

(上海市宝山区精神卫生中心，上海 201999)

相关文献[1-2]报道，90%以上的自杀者生前有心境障碍、分裂情感性精神病、精神分裂症等一种以上精神障碍。约2/3自杀死亡者生前明确表达了其自杀意念[3-4]，自杀意念是导致自杀行为发生的心理过程的主要环节和必然阶段[5-6]。精神分裂症患者的自杀通常是突然发生的行为，预测难度大[7]。世界卫生组织推荐的自杀风险评价措施中,自杀意念是一个最重要的评价指标[8]。精神分裂症患者感知的病耻感与自杀观念相关，病耻感还会导致患者不愿接受专业帮助[9-10]，自杀意念通常不暴露，难以通过直接报告发现。探讨精神分裂症患者自杀意念的相关影响因素，对预防其自杀具有重要意义，可减少自杀行为或自杀给患者本人及其家庭、社会带来的冲击和伤害。因此，本研究选取在上海市宝山区精神卫生中心就诊的895例精神分裂症患者为研究对象，探讨本中心精神分裂症患者自杀意念危险因素，为精神分裂症患者自杀防治工作提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年4月至2019年3月本中心连续入组的精神分裂症患者。入组标准：1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)中精神分裂症诊断标准；2)由本中心2名精神专科主治医师均确诊为精神分裂症；3)年龄16～40岁，初中以上文化程度；4)纳入对象自愿参与本研究,征得监护人同意并签署知情同意书；5)能理解测查内容并能完成测查者。排除标准：合并严重躯体疾病、脑器质性疾病者；文化水平过低，难以理解心理测查者。本研究方案经本中心伦理委员会批准。

956例患者进入筛选，61例未完成评估或自动退出研究。共入组895例，其中，男502例，女393例，平均年龄(27.52±5.60)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 研究流程

首先由1名精神科主治医师筛选出符合入组标准的被试，然后再由另1名经过评估培训的精神科主治医师复核诊断，并完成相关的评估内容。

1.2.2 自杀意念评估和分组

采用贝克自杀意念量表[11]：主要用来评估最近1周或既往最抑郁或自杀倾向最严重时候的情况。第4条(您主动尝试自杀的愿望程度如何)和第5条(您希望外力结束自己生命的程度如何)判断有无自杀意念，任何1个条目回答“弱”或“中等强度”则认为有自杀意念，如果上述2个条目均回答“没有”则认为无自杀意念。据此895例患者分为自杀意念组188例和非自杀意念组707例。

1.2.3 人口社会学及临床特征资料收集

1)一般情况调查表：包括性别、年龄、工作状况、受教育程度、经常吸烟(每天吸烟1支以上，连续或累计6个月)、大量饮酒(2瓶啤酒或56度白酒50 mL·d-1，>5次·周-1)、自杀意念史、首次发病年龄、病程、坚持服药、其他内外科疾病等。

2)阳性和阴性症状量表(PANSS)：评定患者精神症状严重程度。PANSS共30项，其中阳性症状量表(SAPS)7项，阴性症状量表(SANS)7项，一般精神病理量表16项。1—7级评分，1表示无，2表示很轻，3表示轻度，4表示中度，5表示偏重，6表示重度，7表示极重度。因此，自知力等级程度由一般精神病理量表中的自知力条目评估，1—2为自知力存在，3—4为自知力部分存在，5—7为自知力缺乏[12]。

3)焦虑自评量表(SAS )：主要用于评估焦虑情绪严重程度，由20个条目组成，各项目以症状出现的频度进行1—4级评分。焦虑自评量表分数越高提示焦虑情绪越明显[12]。

4)抑郁自评量表(SDS)：主要用于评估抑郁情绪严重程度。由20个项目(10个正向评分和10个反向评分)组成。各项目以症状出现的频度进行1—4级评分。抑郁自评量表分数越高提示抑郁情绪越明显[12]。

5)社会支持量表(SSRS)：共10个大项(3个条目客观支持、4个条目主观支持、3个条目对支持的利用度)，由被试者自行评定。量表总分(范围为12～66分)为10条目计分之和，得分越高，表示社会支持水平越高[12]。

1.2.4 调查方法

所有调查由本中心经统一培训后的6名精神科医师完成，医师要求中级以上职称，调查地点均为单一、安静场所，调查员在旁边进行解释与引导，所有量表由精神分裂症患者自填完成。在对精神分裂症患者进行问卷调查开始时使用统一指导语，在患者知情同意的情况下，采用不记名方式，由经过培训的精神科医生统一进行测试，检查缺漏项，现场填答完毕后收回。

1.3 统计学方法

所得数据用SPSS25.0统计软件进行统计和分析。计量资料和计数资料组间比较分别采用独立样本t检验和χ2检验，将在单因素分析中符合统计学意义的因素进一步分析，通过Box-Tidwell方法(P<0.05)剔除连续自变量与因变量Logit转换值之间不存在线性关系的因素，通过容忍度(Tolerance)<0.1或方差膨胀因子(VIF)>10，剔除引起共线性的因素。多因素分析采用二分类Logistic回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自杀意念状况

895例患者中，有188例患者出现自杀意念，其中，男128例占68.09%，女60例占31.91%；年龄16～39(27.28±5.57)岁；首次发病年龄14～35(20.64±4.07)岁；病程1～22(5.62±4.45)年；工作状况：无工作146例占77.66%，有工作42例占22.34%；受教育程度：高中以下学历143例占76.06%，高中及以上学历45例占23.94%。

2.2 患者自杀意念人口社会学资料及自知力程度比较

有188例患者出现自杀意念，检出率为21.01%，男性、经常吸烟、大量饮酒、有自杀意念史、自知力存在的精神分裂症患者自杀意念检出率高，坚持服药患者自杀意念检出率低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者自杀意念人口社会学资料及自知力程度比较 n=895

表1(续) n=895

2.3 自杀意念组和非自杀意念组患者临床特征资料比较

自杀意念组与非自杀意念组客观支持总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；自杀意念组SAS、SDS总分显著高于非自杀意念组，主观支持、支持利用度、SAPS、SANS、一般精神病理总分均显著低于非自杀意念组(P<0.05或P<0.001)。见表2。

表2 自杀意念组和非自杀意念组患者临床特征资料比较 分

2.4 自杀意念多因素Logistic回归分析

分别以有无自杀意念(无=0，有=1)为因变量(Y)，以性别、吸烟、饮酒、SDS标准分、SAS标准分、自知力程度、自杀意念史、坚持服药、客观支持、主观支持、支持利用度、SANS为自变量(X)，变量选入标准为0.05，剔除标准为0.10，结果发现：经常吸烟、大量饮酒、自杀意念史、自知力存在、自知力缺乏、SDS得分高是精神分裂症患者自杀意念的危险因素，女性、坚持服药、主观支持分高是精神分裂症患者自杀意念的保护因素。赋值情况见表3，二分类Logistic回归分析见表4。

表3 患者自杀意念赋值表

表4 患者自杀意念多因素Logistic回归分析 n=895

3 讨论

本研究结果显示：21.01%的患者有自杀意念。这结果低于甘窈[13]报道的精神科门诊患者自杀意念的发生率(41.32%)和颜鸿飞等[14]报道的精神分裂症患者自杀意念的发生率(57.62%)。究其原因可能与以下因素有关：1)研究对象不同。研究对象分别为精神疾病患者(精神分裂症、抑郁症、焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、惊恐发作、强迫症、疑病症、急性应激障碍)和社区≥15岁精神分裂症患者，而本研究选取的是16～40岁精神分裂症患者。2)自杀意念的界定时间不同，分别为既往有过自杀意念和自杀意念发生在近1周。

自杀意念史、SDS得分高是精神分裂症患者出现自杀意念的危险因素[13,15-16]。本研究结果也显示上述2个自变量是患者出现自杀意念的危险因素；而本研究结果还显示，自知力存在和自知力缺乏是精神分裂症患者出现自杀意念的危险因素，究其原因可能与以下因素有关：完全自知力有利于精神分裂症患者坚持接受药物治疗，且有利于规范治疗的落实，但自知力完整的患者可能产生病耻感，对自己的预后也有较为消极的评估，易产生悲观消极的念头。自知力缺乏者，精神症状更重，SAPS分高，幻觉妄想症状严重，在幻觉妄想支配下容易产生自杀意念。关于疾病自知力对患者自杀意念的影响，有学者[17]认为部分自知力对患者具有积极意义，而完全自知力则是精神分裂症患者自杀意念的预测因素。本研究发现经常吸烟是精神分裂症患者出现自杀意念的危险因素。这与烟草中含有的尼古丁有关，尼古丁影响精神分裂症患者中枢神经系统多巴胺的代谢，同时，精神分裂症患者通过吸烟能够减轻负性情绪[18]；但是，患者也容易造成烟草依赖，诱发和加重抑郁症状，增加患者自杀意念。另外，大量饮酒造成精神分裂症患者控制情绪的能力降低，酒精的存在也让精神分裂症患者攻击性和负面情绪增多，同时，由于大量饮酒带来的家庭、社会问题无疑也加剧了患者负性情绪，大大增加患者自杀意念出现的概率[19]。因此，对于有自杀意念史、SDS得分高、自知力存在、自知力缺乏、经常吸烟、大量饮酒特点的高危人群，需要重点关注其自杀意念，以减少自杀行为的出现，减少悲剧的发生。

本研究结果显示，女性、主观支持得分高和坚持服药是精神分裂症患者自杀意念的保护因素。究其原因可能与以下因素有关：1)处于疾病状态的患者，家庭、社会对其各方面要求较男性更低，心理承受的压力相对较小，继而引发的抑郁情绪较少，自杀意念出现概率也大大减少。2)主观支持得分高反映了精神分裂症患者能感受到来自社会支持系统的帮助，患者体会到家人和朋友对自己的关爱，大大减少了负性情绪的出现，自杀意念明显减少。3)不论是首发精神分裂症患者还是复发精神分裂症患者，药物治疗是疾病控制的关键，只有最大限度地控制患者的临床症状，患者的社会功能才能够得到最大限度的提升，患者能够更好地融入社会，减少负性情绪，自杀意念也会减弱。提示，在临床工作中需要加强精神分裂症社会支持系统的建设，让患者家属参与到患者的疾病管理中，使患者能够坚持服药，定期复诊，最大限度地改善患者的预后。

综上所述，自杀意念史、SDS得分高、自知力完全存在、自知力缺乏、经常吸烟、大量饮酒是精神分裂症患者自杀意念的危险因素，主观支持得分高和坚持服药是精神分裂症患者自杀意念的保护因素。由于本研究是横断面研究，尚存在一些不足，如本研究是通过问卷形式收集精神分裂症相关数据，收集的信息有一定的主观性。后续可考虑进行多中心的研究，纳入更多样本以探讨精神分裂症患者自杀意念相关的危险因素。