许 蒙 高 璐

失血性休克是临床常见的危重病，属中医脱证范畴，称为血脱、脱血，主要是由于大量失血导致有效血容量急剧下降，引起血流动力学紊乱，甚至发生全身脏器缺血而引起多脏器功能衰竭、DIC甚至导致死亡。临床上表现为头晕眼花，甚者意识障碍，呼之不应，气微而短，四肢清冷，舌淡白，脉空虚或微细欲绝。中医早在《黄帝内经》中就对血脱有所认识，《灵枢·决气》曰：“血脱者，色白，天然不泽”。但是中医对血脱的治疗与西医治疗理念有所相同。正如《读医随笔》[1]曰: “前贤谓气能生血者……人身有一种气,其性情功力能鼓动人身之血,由一丝一缕化至十百千万,气之力止而后血之数亦止焉。”中医认为人体有“气”的力量可以鼓动全身之血，气血是相互依存，因此在治疗上不但应用生血之药，更加注重补气之法，如果治疗血证只补血而不补气，难以取得好的疗效。现代医学治疗失血性休克主要采用补液、补血、止血等治疗方法。笔者在临床上治疗非创伤性失血性休克，结合中西医治疗理念和二者各自治疗优势，以限制性液体复苏，补充血制品、晶体、使用止血药物等治疗的基础上，从中医气血理论出发应用补气药物，使补血而助行血，补血而不留瘀，有利于患者维持血流动力学的稳定，保证有效的心输出量和恢复组织的正常血流灌注，取得了较好的疗效。现论述于下。

1 气血概述

1.1 中医的“气”中国古代哲学家认为宇宙万物是由“气”产生的[2 ]。《素问·宝命全形论》言：“天地合气，命之曰人”。庄子提出万物皆为一气之变化，“人之生也，气之聚也，聚则为生，散则为死”。中医认为，气是生命的本源，具有物质性，构成和维持生命活动的各种物质，都属于气的范畴。早在《灵枢·决气》提出：“人由精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳。”气在人体存在形式不是静止不动的，而是运动不息变化无穷的，气有升降出入聚散等多种运动形式，各种运动形式之间既相互对立，又协调平衡。《素问玄机原病式》曰: “玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降出入之通利也。”气通过升降出入的运动形式，推动人体有形的津血能够濡养人体脏腑、皮肤、肌肉、筋脉、关节等全身各个部位。而人体的五脏六腑能够各司其职，也离不开气的运动，气在人体的运行有升有降，如心肺之气主降，肝肾之气主升，脾气升，胃气降，升降平衡，共同维系着人的生命活动。清代喻昌[8]在《医门法律》一书中指出: “惟气以成形，气聚则形存，气散则形亡，气之关于形也，岂不巨哉! ”“人之生死由乎气，气之聚散由乎阴。”人体之气是由于呼吸之气与水谷精微化生，而人体的营气又直接参与血液的生成。高士宗《医学真传·气血》曰: “气为主，血为辅，气为重，血为轻。故血有不足可以渐生，若气不立即死矣。”又如清·吴瑭《温病条辨·治血论》曰: “血虚者，补其气而血自生；血内溢者，固其气而血自止。”可见对于血虚证而言，补气的治疗尤为重要。

1.2 中医的“血”中医的“血”是指行于脉中，灌注于全身，由水谷精微所化生，具有滋养作用的红色液态物质，血的形成与气同源。《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血之所以能在脉道中运行，依赖于气的推动。《医学正传·气血》曰：“血非气不运。”气的温煦作用，推动作用，使血液能行而不滞，如果失去气的温煦，则血凝滞不行。五脏各司其职，保障血液能够正常运行，如心主血脉，心气推动血脉运行于全身，肝主疏泄，通过调畅气机，维持血液循环平衡，脾主统血，脾气健旺能调控血液正常运行于脉中，肺朝百脉，通过肺气的宣发肃降，调节全身气机的升降而推动血液运行至全身。因此，在治疗出血病症及血瘀病症时，应首先考虑是否是脏腑气机出现异常，正如《温病调辨·治血论》言：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”人体血液充足才能保证机体全身得到充足的濡养发挥正常的作用，保持充沛的精神活动，保持神志清楚思维敏捷。《素问·八正神明论》说：“血气者，人之神，不可不谨养。”《灵枢·平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居。”《景岳全书·血证》中说：“凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也。是以人有此形，惟赖此血，故血衰则形萎，血败则形坏，而百影表里之属，凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病。”

2 气血的关系

古代医学认为，气与血具有同源性，《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”亦云：“中焦受气之取汁，变化而赤，是谓血。”二者源于水谷精微，有相互为用，相互协调的关系。《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳。”气参与血液的生成，饮食入于胃转化为血，血的生成、血的运行需要气的动力，血液在脉道内规律运动，需要气的固摄。清·吴瑭《温病条辨·治血论》曰: “血虚者，补其气而血自生，血内溢者，固其气而血自止。”血作为有形之物，为气的物质基础，血能化气，能作为载体使气分布于全身。《医论三十篇》云: “气阳而血阴,血不独生,赖气以生之; 气无所附,赖血以附之。”《张氏医通·诸血门》说：“气不得血，则散而无统。”临床上常见大出血的病人出现“气随血脱”的表现。

3 黄芪的临床应用

黄芪作为最常用补气药物，具有补气固表、利尿、强心、降压等功效，一直被历代医家推崇。清·黄宫绣《本草求真》称：“黄芪味甘甜，性温，色黄入脾，色白入肺，秉性纯阳，而阳气绝少……此乃补气药之最。”《景岳全书》曰: “能补元阳，充腠理，治劳伤，长肌肉。气虚而难汗者可发，表疏而多汗者可止。”失血性休克会造成机体多个器官不同程度缺血而导致器官功能衰竭。现代药理学研究表明，黄芪[3]中含黄芪皂苷、蔗糖、黄芪多糖等具有强心、扩张血管、保护心肌、增强免疫功能、升白细胞等多种药理作用，是临床应用较为广泛的中药。关凤英等[4]研究发现黄芪注射液及其提取物能有效提高再灌注心肌组织中 SOD活力，清除氧自由基，维持心肌细胞氧化和抗氧化的平衡，对抗脂质过氧化反应，降低受损心肌细胞的凋亡率。李连琨等[5]相关研究表明黄芪注射液对小鼠H22移植瘤的生长具有抑制作用，可提高小鼠免疫能力。周嘉昱[6]等研究表明黄芪注射液治疗急性心肌梗死能有效提高心肌细胞的氧化应激能力，改善患者的心功能与内皮功能。张汉青[9]应用黄芪注射液联合艾司洛尔治疗感染性休克患者结果证实黄芪注射液具有显著心肌保护作用，可增强左室收缩与舒张功能。段笑娇[10]在西医常规治疗的基础上联用黄芪注射剂治疗脑梗死，证明联合治疗疗效优于单纯西药治疗。王奇[7]应用黄芪注射液和限制性补液联用于治疗大鼠失血性休克, 研究表明黄芪注射液的应用有助于恢复血容量, 改善血流动力学指标,并延长存活时间。

4 案例1则

患者马某，男，65岁，诊断：失血性休克。2017年8月4日7:50因突发大量呕血、便血。入科症见：患者神志模糊，精神差，面色苍白，大汗，呕血，无尿，便血。查体：T 36.0 ℃,P 67次/min，R 20次/min，BP 47/28 mmHg，立即急查血常规，提示血红蛋白52 g/L，建立静脉通路，给予云南白药保险子2粒胃管注入，白眉蛇毒血凝酶、生长抑素、垂体后叶素、止血敏、止血芳酸止血，奥美拉唑抑酸护胃，持续大量补充胶体、晶体，补充悬浮红细胞、冰冻血浆。根据中医理论“气可生血，气可行血”的原则，予以黄芪注射液180 ml/d，以15 ml/h持续泵入。治疗第3日，患者神志清，精神差，生命体征较平稳，血压100/58 mmHg，未再出血，血红蛋白75 g/L,停用止血药物，不再输注血制品，继续原量应用黄芪注射液。治疗第5日，患者精神明显好转，心电监护示：T 36.5℃,P 85次/min，R 19次/min，BP 128/78 mmHg，生命体征平稳，好转出院。

5 讨论

随着现代医学的发展，失血性休克的治疗方案越来越完善，但是单纯的限制性液体复苏，补充大量悬浮红细胞、冰冻血浆等血制品治疗失血性疾病，虽然已经可以做到使有形之血速生，但容易加重心脏负荷，况且依据中医气血理论，单纯应用补血、补液之法有形之血虽然得到补充，然无形之气已随已失之血暴脱，血液有生无行，导致血流瘀滞不行，全身循环差，血流动力学不稳定。因此治疗失血性休克要结合古代医学的气血理论，临床治疗上遵循气血并重的原则，可以显著提高临床疗效。