张雪莉 石志超

中医妇科疾病中，凡是涉及异常子宫出血的病证统称为妇科血证。妇科血证范围非常广，可发生于女性不同年龄阶段，也可见于不同生理时期。包括月经过多，经期延长，经间期出血，崩漏，产后恶露不绝，子宫内膜增厚、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎、宫内环、人流或药流后异常子宫出血等。临床中，妇科血证的患者越来越多，是妇科常见病、多发病。目前西医治疗本病，主要是激素类药物，常有一些不良反应；中医药治疗本病显示出一定的优势，具有较好的疗效，无明显的不良反应。在长期的临床实践中，名中医专家积累了各具特色的诊疗经验[1，2]。

石志超，主任医师、教授、博士生导师，全国名老中医，国务院特贴专家，原大连市中医医院业务院长，第四批、第六批全国老中医经验传承老师，第二批全国优秀中医临床人才指导老师，辽宁省名中医，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，从事临床及教学工作40余年，擅长治疗疑难重病。笔者有幸跟师学习，受益良多，现将石志超教授辨证治疗妇科血证的经验总结如下。

1 病因病机和主要症状

中医的角度主要有肾虚、脾虚、血瘀、血热等几方面，通俗讲原因就是现代很多女性由于工作、学习、生活压力大，心情抑郁；环境因素；加之一些不良习惯，如饮食不节、过食辛燥动血之品、乱用补品等；不合理的减肥、作息无规律、大量汗蒸，中医讲“汗血同源，津血同源”，大量出汗肯定会伤血耗气；生殖系统的炎症、流产，盆腔的手术等；还有经期产后不禁房事等。以上这些原因损伤脾气，脾不统血，血失统摄；肾虚，不固冲任；热扰冲任，迫血妄行；气滞血瘀，瘀阻冲任，血不归经；最终常常导致妇科血证。甚者月经期量严重紊乱，有的数月淋漓不断，就是我们中医所说的崩漏，长此以往患者身体非常虚弱、纳差、面色萎黄、口唇苍白、乏力倦怠、烦躁焦虑、失眠等。更有许多患者出现贫血，影响日常工作、学习、生活，久而久之形成恶性循环。

2 多以和法为治疗大法

妇科血证多为脏腑、气血、阴阳、经络功能失调性疾病，故内治法突出一个“调”字，即按《黄帝内经》所说“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的宗旨进行调治，以调补脏腑，调理气血，调治冲任督带，调养胞宫，调控肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴为主线。治疗首先要查找原因，针对病因治疗，整体观念，辨证论治。而不是头痛医头，脚痛医脚。治疗大法，石师认为治疗妇科血证应多用和法。什么是和法？和法是通过和解或调和作用以祛除病邪为目的的一种治法。在《伤寒论》中，仲景对桂枝汤，小承气汤提到和字，包含“和解”和“调和”之意，把“和解”两字归于半表半里专剂的小柴胡汤，则是成无己的意思，后世医家在此基础上引申其义，以小柴胡汤为主，连及清、温、补、润，兼表，兼攻者，较之原意稍有扩展，大大丰富了和法的内容。正如戴北山所言：“寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。”但有一条精神不变，这就是指“调和”而言。分类也比较多，主要有和解少阳，调和肝脾，调和肠胃，透达膜原，疏肝和胃，分消上下，平剂缓调等[3]。石师认为和法乃是阴阳、寒热、气血、虚实并调之本，然妇科血证病变错综复杂，极少有单一大法所能完全覆盖者。如见寒热错杂，或虚实夹杂，虽有孰轻孰重之别，但亦无法以单一之法论之。更何况即使是须以补法为主论治的血证，用药之际补阳药易于助阳生火，补气药易壅胀滞中，补血药易腻膈滞胃，补阴药则易敛邪滑肠等，故用药之时亦当稍佐他药，或以滋凉配温壮，或以健运制壅遏等，皆体现了“和”之大法的精髓。它不同于汗、吐、下三法的专事攻邪，又不同于补法的专事扶正，非常适用于女性脏腑气血不和，或阴阳失调，或寒热错杂，或虚实互见的血证，和法不偏不倚，不容易犯虚虚实实之戒。

3 急性期以“塞流堵漏”为主

对于流血量多、时间长，急当“塞流堵漏”为主。根据不同的病因选择恰当的基本方进行加减化裁，比如固本止崩汤、归脾汤、保阴煎、举元煎、安冲汤、固冲汤、失笑散、金匮肾气丸等都是常用的基础方，恰当的配合四大类止血药立竿见影。对于虚寒性出血，石师常用艾叶、炮姜温经止血；对于血热妄行所致的出血，常用地榆、大小蓟凉血止血；对于瘀血内阻，血不循经之出血常用茜草、蒲黄、三七化瘀止血，本类药物既能止血又能化瘀，有止血而不留瘀的特点，熟三七还有补血的作用，茜草还是化瘀通经的要药；用仙鹤草、藕节、紫珠以收敛止血，紫珠还有消炎的作用，用于流血时间长，子宫内膜有炎症的患者，效果非常好，仙鹤草还有补虚的作用，为防此类药物留瘀恋邪，临证每多配伍化瘀止血药或活血化瘀药。石师善用蒲黄治疗血证，并有独到的见解。蒲黄味甘、性平，入肝、心包经。功效：行血祛瘀，收涩止血，具有止血而不留瘀的特点。生蒲黄化瘀行血力量强，炒蒲黄化瘀止血力量强，用于瘀血导致的妇科血证。蒲黄用量和配伍也灵活多变：①一般化瘀止血，经量少而不畅，淋漓不断用10 g。②经量中而不止带血块者用15 g。③血瘀崩漏，通因通用，量多如注，块下且大者用30 g化瘀止血，寓通于涩。④血虚夹瘀，通涩并用，15～20 g，配伍阿胶10 g烊化，用于产后子宫复旧不良；生蒲黄有收缩子宫的作用，止血而不留瘀，补血而不滋腻，寓涩于养，动静结合，配伍巧妙，瘀去宫宁，血止归经。⑤血瘀出血伴有腹痛，常配合五灵脂，即失笑散，化瘀止血止痛，配合延胡索、荔核、乌药、小茴香等。

4 血止后求因以治本

血止后，缓解期以求因治本。待血势缓解后，根据不同的病因病机辨证论治，切不可概投温补或寒凉之剂，这样容易犯实实虚虚之戒，而应该补不足，损有余,以固本善后，治法或补肾、或调肝、或扶脾、或气血双补、或清热凉血、或活血化瘀、或寒热平调、或益气养阴等。中药建立月经周期，根据不同时期应用不同的药物。石师常用当归、熟地黄、桑寄生、菟丝子、肉苁蓉、茺蔚子等促卵泡生长；赤芍、丹参、香附、泽兰、桃仁、当归、红花、紫河车等促排卵；当归、白术、熟地黄、川续断、肉苁蓉、龟甲等促黄体生成；经前期常用赤芍、丹参、香附、当归、泽兰、桑寄生、茺蔚子等。以上就是中药建立周期[4]。对于炎症引起的异常出血，临证加入鱼腥草、赤芍、败酱草、皂角刺、蒲公英等消炎。对于瘀血日久而致痰瘀浊毒互结的血证，瘀血不去，新血不得归经，石师认为寻常草木难以取效，需用虫类药走窜搜剔，通络追拔，方可尽祛其邪，使瘀去新生。石师常用水蛭、蜈蚣、僵蚕。水蛭，咸、苦，平。归肝经。《本草经百种录》言：“水蛭最喜食人之血，而性又迟缓，善入，迟缓则生血不伤，善入坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有力而无害也。”《医学衷中参西录》言：“水蛭破瘀血不伤新血，存系水之精华生成，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也。”《千金要方》言：“水蛭散：水蛭治下筛，酒服一钱许，日二，恶血消即愈。治漏不去血不止。”蜈蚣，辛，温，归肝经。《名医别录》言：“疗心腹寒热结聚，去恶血。”《得配本草》言：“蜈蚣入厥阴经，能截暴风，消除瘀血。”僵蚕，辛、咸，平，入肝经，化瘀通络，解毒散结，走经窜络，无处不致，善逐恶血死血以生新。《名医别录》言：“女子崩中赤白，产后余痛。”《药性论》言：“治口噤，发汗，主妇人崩中下血不止。”[5]

石师强调临床中还要考虑到少年、中年、老年不同生理阶段用药的区别，少年以补肾为主，补养先天的不足，中年以调肝为主，舒肝理气解郁，老年以补脾为主，补养后天的不足。

5 未病先防 “截留”养血

石师强调女性平时更应以预防保健为主，注重气血调摄，未病先防，“截留”养血。女子因本身特殊的生理规律，已经耗伤阴血，而现代社会女性的生活环境、方式、节奏与往日有所不同，承受比古人更大强度的压力，长期处于精神紧张、过度劳累、不规律的生活状态，更加重了女性的阴血耗伤，也容易出现妇科血证。因此，平时“截留”养血是至关重要的。女性朋友在平时生活中要“截断”使阴血耗伤的一切不良生活习惯和因素，保持阴血“驻留”体内。如何“截留”？ 女性朋友要合理饮食、作息规律、改变不良生活习惯。在工作、生活中需注意这些方面：①避免大量出汗；②不提倡节食减肥；③避免熬夜；④调畅情志；⑤禁食辛辣刺激食物；⑥禁止乱用补肾壮阳助火之品；⑦避免房劳多产。

需要指出的是，凡是血证患者，需要先排除妇科恶性肿瘤、凝血障碍等其他严重疾病，以免耽误诊治，排除后方可辨证论治。

6 讨论

妇科血证是临床常见病，发病率也逐渐提高。近年来，中西医结合治疗妇科血证成为了一个研究方向。石师根据自己多年的临床经验，抓住病机从虚、热、瘀病理特点入手，治疗多以和法为治疗大法；急性期以“塞流堵漏”为主；血止后，求因以治本；并有自己独特的辨证用药特点，巧用止血药及虫类药。并强调临床中要考虑不同生理阶段用药的区别及注意扶正不留邪，祛邪不伤正。“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，取得良好的治疗效果。