梁 粟 张继东

张继东，教授，博士生导师。山东省首批名中医药专家，山东名老中医，第三、第五、第六批全国老中医药专家学术继承指导老师，山东大学齐鲁医院杰出学术带头人，齐鲁医院首批知名专家。国家科技奖励评审专家库成员。主持国家自然科学基金课题2项，主持省自然科学基金、省科技厅、省中医局等多项科研课题。出版著作十余部。发表学术论文100余篇，其中SCI收录论文17篇。获科研奖励十余项。长期从事中医临床工作，擅长中医药治疗各种内科及妇科疾病。

产后缺乳是指产妇哺乳期内乳汁甚少或者全无，乳汁量不能达到婴儿所需，属中医“缺乳”“乳汁不行”“无乳”“乳难”等范畴[1]。母乳喂养对婴幼儿的生长发育和身心健康有非常重要的作用，并可促进产妇子宫复原[2]，降低母亲乳房、子宫疾病的发生率[3]。国家卫计委2014年3月公布的数据显示，我国0～6个月婴儿纯母乳喂养率为27.8%，其中农村为30.3%，城市仅15.8%，远低于国际平均水平38%[4]。近年来，国家卫生部门做了大量鼓励母乳喂养的宣教工作[5]，提高了全民对母乳喂养重要性的认识，临床上因产后缺乳求诊的患者亦随之增多。

1 古今医家对产后缺乳病机及治则的论述

中医治疗产后缺乳历史悠久，隋代《诸病源候论》中述：“既产则血水倶下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”《傅青主女科》云：“乳乃气血所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁”。两位医家论述了产后缺乳之气血两亏的病因病机。金元时期张从正的《儒门事亲》中云：“妇人有本生无乳者不治，或因啼哭悲怒郁结，气道闭塞，以致乳脉不行”，提出肝气郁结而乳络不通导致产后缺乳。《景岳全书·妇人规卷三十九》云：“肥胖妇人痰气壅盛，乳滞不来”，提出了痰气郁阻乳络造成产后缺乳。

在现代，中医药对产后缺乳的治疗仍然有独特的优势，有内服中药的内治法和针刺、艾灸、推拿、刮痧等外治法。内治法主要包括治疗气血两虚型的补益气血法[6-8]，治疗肝郁气滞型的疏肝理气法[9-12]，治疗痰湿郁阻型的化痰通络法[13，14]，寓补于通或寓通于补、兼用补益气血和疏肝理气两法治疗者亦比较多见[15，16]。而关于产后缺乳的治疗中使用宣肺解表法的临床报道则极少。

2 张继东教授运用宣肺解表法治疗产后缺乳的学术思想

2.1 理论基础《灵枢·决气》曰:“何谓气？上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《傅青主女科》云：“血之化乳，又不若气之化为速……乳全赖气之力以行血而化变也。”“气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰”。从以上典籍中的论述可知，气从上焦宣发五谷精微，以资营全身，在乳汁的化生中起着非常重要的作用。《素问·经脉别论》曰:“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。”张景岳注:“经脉流通，必由于气，气主于肺。”肺主气，肺气的宣发肃降正常，才能使全身脏腑气血通调，气血生化、濡养全身的作用才能发挥。朱丹溪还提出“提壶揭盖法”，运用“援物比类”的思维方式指出肺气郁闭，则中、下焦不通[17]。张继东教授根据古代中医典籍的相关理论提出：肺气的升降出入对人体气血生成和循行起着重要作用，治疗产后缺乳可通过加入宣肺解表法，使肺气升降通调，促进气血生成、乳汁化生，同时可助肝气疏泄，利于乳络的通畅。

2.2 宣肺解表法治疗外吹乳痈的延伸哺乳期出现的乳腺炎中医称为“外吹乳痈”，多因肝气郁结、肝胃郁热，或外邪侵袭引起乳络闭阻，乳汁郁积而发。明代陈实功在《外科正宗·乳痈论第二十六》中记载“初起发热恶寒，头眩体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之”，《医宗金鉴·外科心法要诀》谓之“内消表散有奇功”，明确提出以宣肺解表法治疗外吹乳痈初起。现代亦有诸多运用宣肺解表法治疗外吹乳痈的临床报道[18-21]。古今医家认为，外吹乳痈初期患者病变部位在肌表，使用宣肺解表法能更好地疏通肌表营卫之气，使疮疡得以消散[22,23]。乳痈治疗贵在于“通”[24, 25]，张继东教授指出，此处的“通”不是狭义的通法，从广义的角度去理解和运用“通”法，宣肺散邪之通亦属其中。张教授认为，外吹乳痈与乳络不通型产后缺乳有相似的病因病机，皆可因肝气郁结、肝胃郁热或外邪侵袭、乳络郁闭而起，乳络不通型产后缺乳加重时极易发展成外吹乳痈，因此其二者治疗原则亦当相通，在治疗产后缺乳时加入宣肺解表法，可使乳房表面肌腠疏通、乳络通畅，同时宣通肺气可助疏解肝气郁结、疏通乳脉，通则乳汁可下。

2.3 治疗经验通过多年的临床实践，张继东教授发现，产后缺乳产妇常伴有肩背的不适，张教授分析指出：有妇人产后气血亏虚，腠理疏松且多汗，易感风寒湿邪，邪郁肌表则肩背不适，亦有因肝气郁结、痰气郁阻致乳络不通，上焦气血失通调，使与乳房相对应的肩背部位经脉不畅导致。肩背肌腠郁闭不通，影响肺气宣发肃降，进而影响气血生化和乳脉通畅，因此治疗产后缺乳应适当加入宣肺解表法。临床上，张继东教授使用宣肺解表法治疗产后缺乳取得了显著的临床疗效，总结了丰富的临床经验。张教授指出，气血两虚型产后缺乳治则以补气养血为主，加入宣肺解表法可通调肺气，以助行气补血，乳络不通型产后缺乳治则以疏肝理气、化痰散结为主，加入宣肺解表法可助肝气疏泄，并疏解乳房表面肌腠，提高散结通乳络的疗效。张教授在宣肺解表药的辨证选择上也有丰富的临床经验，产妇症见肩背畏寒、僵紧，使用葛根、羌活、防风、荆芥穗等宣肺解表祛湿药，伴咽痛、咽干、鼻热、目赤等上焦热盛证，则使用牛蒡子、蒲公英、薄荷、金银花等辛凉宣肺、解表清热药，产妇无明显寒热证者，使用葛根配柴胡宣肺解肌、通调肺气。应当注意，对于体虚多汗的产妇应避免使用麻黄、羌活等峻烈辛燥的宣肺解表药，并且体虚产妇宣肺解表药用量不宜大，同时配伍补益药，从而达到行不伤正、补而不滞的治疗目的。

3 典型病案

患者王某，女，31岁，因“产后乳汁不足2月余”于2019年7月9日就诊，患者为增加产乳量，产后经常食用排骨汤、鸡汤、大虾等滋补，且汤中常加入黄芪、当归等补药，现乳量仍无明显改善，需加奶粉混合喂养，就诊时症见乳汁黏稠，乳量少，乳头及乳房偶有痛处，乳房无明显肿块，无寒热，无多汗，心烦易怒，劳累后肩背不适，平素大便干结,2～3 d一次，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。张继东教授根据患者的证及舌脉将此患者诊断为：产后缺乳，证属痰气郁阻、乳络不通型,治宜宣肺疏肝，理气化痰，散结通络。方药：柴胡15 g，荆芥穗6 g，葛根30 g，秦艽12 g，蒲公英15 g，浙贝母9 g，牛蒡子9 g，连翘9 g，炒王不留行15 g，郁金12 g，漏芦9 g，瓜蒌15 g，天花粉12 g，甘草6 g。6剂，水煎服，日1剂，每剂分2次服。嘱患者清淡饮食，忌辛辣。2019年7月16日二诊，患者用药后乳量明显增多，无需再添加奶粉，乳房、乳头未再有痛时，心情舒畅，大便1日一次，未再干结，舌红，苔白，脉弦。处方：上方去天花粉、连翘，继续服用6剂。1个月后随访，患者药后乳量充足，无明显其他不适。

按：此患者以产后乳汁不足就诊，患者滥食肥甘厚味，使痰湿内生，乳汁黏稠，又情志不舒，肝气郁结，使痰气互结，郁阻乳络，使乳汁难下，产乳不足。张继东教授治疗本病在理气化痰、散结通络的同时，加上荆芥穗、葛根、秦艽、牛蒡子、柴胡等宣肺解表，使上焦气机条达，协助肝气疏泄，促进痰结化散、使乳络通畅，并可通过调达肺气促进气血生化、循行，则乳汁易生易下。

4 结语

从古至今，大多数医家治疗产后缺乳多根据虚实使用补益气血和疏肝解郁理气、化痰散结的治则。张继东教授通过对“肺主气”“肺朝百脉”理论的深入理解，并由外吹乳痈的发病机理及治疗方法引申，根据临床上患者常出现的证候表现，提出宣肺解表法可通过通调肺气、疏通与乳房相对应的肩背经脉，使乳络通畅，并通过肺气宣发肃降，促进气血、乳汁的生化，在临床实践中亦验证了宣肺解表法可明显提高产后缺乳的临床疗效。