张宗伟

摘  要：通过对通航训练飞机刹车系统失效不安全事件开展工程调查，指出刹车失效的危害，运用HFACS模型查找分析事件发生的根本和系统原因，并针对失效致因分析提出针对性安全建议，以进一步夯实训练飞行安全基础，促进通航安全、可持续发展。

关键词：HFACS模型;刹车失效;铆接;安全建议

中图分类号：V267 文献标志码：A         文章编号：2095-2945（2020）24-0001-04

Abstract： Through the engineering investigation on the unsafe incident of brake system failure of flight training aircraft， the harm of brake failure is pointed out， the fundamental and systematic causes of the incident are found and analyzed by using HFACS model， and targeted suggestions on safety are put forward according to the failure cause analysis， so as to further consolidate the foundation of training flight safety and promote navigation safety and sustainable development.

Keywords： HFACS model; aircraft brake failure; riveting; suggestion on safety

引言

为促进我国通航发展，真正实现中国民航“两翼齐飞”，当前我国通航的管理主体方针是“分类管理，放管结合”，而其中主要突出“放”。放的主要目的是促进通航尽快热起来，飞起来。在这一过程中，只有安全的放飞才能确保通航业的良性可持续发展。我国通航安全基础差，底子薄，管理理念和手段相对落后。我国引入国际民航安全风险管理理念已有数十年，而如何让安全风险管理真正有效落地，让安全风险管理的理念和手段真正运用到实际工作中，真正打通安全风险管理的最后一公里，成为我国民航当前安全管理工作的瓶颈。针对通航具體不安全事件，利用有效安全风险管理分析工具开展风险分析和研究，不仅对于“放、管、服”政策大背景下，落实国家有关通航发展“安全第一，创新驱动”具体要求，确保通航业良性、可持续发展具有重要意义，同样对于运输航空也具有重要的借鉴意义。

HFACS模型[1]相比传统的SHELL模型[2]和Reason模型[3]在人为因素分析上，解决了人的失误理论和实践应用长期分离的状态，填补了人的失误领域一直没有操作性强的理论框架的空白[4]。……