龚亚驰 彭美娣 吴瑕 应越 郭远媛 沈硼慧

(1.南通大学附属南通第三医院，江苏 南通 226006；2.南通大学医学院，江苏 南通 226001)

中国是全世界糖尿病患者最多的国家，近年糖尿病发病率呈“爆炸式增长”，并以老年患者所占比例最高；而老年糖尿病患者大多时间在家里度过，实施居家护理干预措施对提高患者的生活质量尤为重要[1]。居家护理是指利用专业性和非专业性服务，长期为慢性病患者在其住所中提供医疗、护理、社会服务或日常生活协助等[2]。对居家护理服务需求的掌握是开展居家护理服务的前提，日本以介护保险制度和医疗保险制度为基础，为有护理需求的居家患者及其家庭成员提供居家护理服务。周岩等[3]研究发现，居家养老服务需求会受到多种因素的影响,社会支持是与弱势群体的存在相伴随的社会行为,老年糖尿病患者属于生理性和社会性双重弱势群体，从社会支持的角度看待老年糖尿病患者居家护理需求情况非常有必要。本研究拟以社区老年糖尿病患者为研究对象，调查并分析不同特征社区老年糖尿病患者居家护理需求和社会支持现状，探讨两者之间可能存在的联系，为老年糖尿病患者居家护理服务的有效实施提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年2-5月，采用方便抽样法，在江苏25个社区实施调查。根据因子分析的要求，样本量为条目数的5～10倍选取研究对象。纳入标准：(1)已经过二、三级综合性医院诊断，符合1999年世界卫生组织推荐的糖尿病诊断标准，病程超过1年。(2)年龄≥60岁；居家养老。(3)意识清楚，具备独立读写能力，能进行正常交流。(4)知情同意，自愿参加本研究。排除标准：(1)严重慢性病需要住院治疗者。(2)有认知功能障碍或精神障碍者，不能配合完成全部问卷填写者。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1个体特征情况调查表 自拟调查问卷，对患者个体特征情况进行调查，包括年龄、性别、文化程度、自评健康状况、并发症、生活自理能力等资料。

1.2.1.2居家护理需求问卷 以田艳妮[4]编制的居家护理需求问卷为主体结构，包含医疗护理、健康指导、康复护理、生活护理及心理护理5个方面需求内容，共42个条目。调整记分法：采用Likert 5级计分法，将居家护理需求程度分成非常需要、需要、无所谓、不需要、非常不需要5个等级，分别计分为5 分、4分、3 分、2分和1 分。在每个维度所有条目取得的分值求和基础上，取平均分作为该维度的分值，将所有条目取得的分值求和，计算平均分作为总需求的分值，得分越高表示居家护理需求越高。统计需求评分为4～5分的患者数占比，评估老年糖尿病患者居家护理服务的需求率，需求率=(需要+非常需要)/总人数×100%，比例越高，说明需求越高。

1.2.1.3社会支持评定量表(Social support rating scale，SSRS) 该量表由肖水源[5]编制，共有10个条目，包括客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度，量表的总和即为总的社会支持得分，总分范围12～62分，总分≤22分为低水平社会支持，>22～44分为中等水平社会支持，>44分为高水平社会支持。

1.2.2调查方法 由护理学教师和护生担任调查员。调查前调查员统一接受培训(包括沟通技巧、礼仪、可能的问题处理等事项)，调查中统一指导语，由调查员一对一指导患者逐一填写问卷。患者因视力或文化水平等原因填写问卷困难者由调查员根据患者口述内容代为填写。调查共收回全部作答问卷310例，经筛选后最终获得有效问卷287例，问卷有效率为92.6%。

1.3统计学方法 所有调查数据录入Excel，由两人复核，确认无误。采用SPSS 19.0软件进行统计分析，统计指标包括频数分布特征、均数、标准差、频数、百分率，采用t检验或F检验、相关分析以及线性回归等方法进行处理，显著性水平取α=0.05(双侧检验)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1社区老年糖尿病患者的一般资料 本研究调查的社区老年糖尿病患者共28例，年龄60～93岁,平均年龄(69.95±6.65)岁；病程1～46年；男性121例，女性166例；在婚状态242例，不在婚状态45例；文化程度：文盲76例，小学117例，初中55例，高中或大专28例，大专以上11例；家庭人均月收入<2 000元63例，2 000～3 000元88例，>3 000元136例。

2.2社区老年糖尿病患者居家护理服务需求及社会支持情况 社区老年糖尿病患者对居家护理服务需求的情况：居家护理服务总需求率为43.6%，5个维度的需求率依次为健康指导67.6%、康复护理59.2%、心理护理33.8%、医疗护理24.0%、生活护理20.9%，居家护理需求总均分为(3.00±0.59)分，见表1。社区老年糖尿病患者社会支持总分为(39.64±7.32)分，客观支持(8.95±2.51)分，主观支持(22.66±4.84)分，对支持利用度(8.03±2.09)分。

表1 社区老年糖尿病患者居家护理需求情况

2.3社区老年糖尿病患者个体特征对居家护理服务需求及社会支持的影响 见表2。

表2 社区老年糖尿病患者个体特征对居家护理服务需求及社会支持的影响

续表2 社区老年糖尿病患者个体特征对居家护理服务需求及社会支持的影响

2.4社区老年糖尿病患者不同健康状况对社会支持、居家护理服务需求的影响 本研究将自评健康状况和生活自理能力作为评价患者健康状况的指标，分析其与社会支持、居家护理服务需求的关系：自评健康状况越差的社区老年糖尿病患者，对支持的利用度越差(r=-0.249，P<0.01)，居家护理服务需求总分越高(r=0.120，P<0.05)；生活自理能力越差的社区老年糖尿病患者，对支持的利用度也越差(r=-0.133，P<0.05)，居家护理服务需求得分越高(r=0.136，P<0.05)。相关分析结果显示，居家护理服务需求与客观支持、对支持利用度的相关系数分别为r=0.124(P=0.036)和r=0.177(P=0.003)。

3 讨论

3.1社区老年糖尿病患者居家护理需求现况 对287例社区老年糖尿病患者问卷调查发现，居家护理服务需求在健康指导维度、康复护理维度需求率较高，分别为67.6%和59.2%，心理护理维度、生活护理维度需求率为33.8%和20.9%。第一，从老年糖尿病患者需求角度来看，说明社区老年糖尿病患者已经开始重视健康指导和康复护理，发现自己糖尿病健康知识的不足，慢病老人每天实施自我管理，在自我管理实施过程中，往往会遇到各种专业问题或产生多种心理困惑，而老年糖尿病患者年龄大、学历不高、加上记忆力下降、自理能力差等，为解决现实问题，他们需要专业护理服务，需要专业人员反复、多次提供有关饮食、运动、用药等方面的健康指导、健康咨询或知识讲座。第二，从专业人员服务角度来看，目前虽然已经开展社区糖尿病的健康教育及康复护理，但是未能满足社区老年糖尿病患者在这两方面的需求，提示专业医护人员在开展健康教育及康复护理时要从患者实际需求出发、以细节着手，如教会老年糖尿病患者如何做好低血糖的预防和处理，如何做好足部护理、防止足部外伤或足部外伤发生之后怎样处理以防止足部的感染和病情进一步发展；对饮食、运动、药物等方面的指导更是如此。虽然老年糖尿病患者的心理护理需求率为33.8%，但社区老年糖尿病患者的心理护理不容忽视，尤其是自评健康状况不良、自理能力较差的老年患者。随着健康指导的不断开展，患者对有关知识的掌握程度的提高，加上同伴间相互教育，社区老年糖尿病患者对居家护理的需求可能发生变化，将来对健康指导的需求可能会下降，对其他方面的需求会增加。

3.2社区老年糖尿病患者社会支持现况 老年人的社会支持主要有两种，一种是正式的制度性支持，另一种是非正式制度的社会网络支持[6]，丰富而多样的社会支持网络与老年人的幸福感呈正向联系[7]。本调查中社区老年糖尿病患者社会支持整体水平处于中等，年龄在60～90岁者，随着年龄的增长，社会支持相对呈下降趋势，这与刘素素[8]的研究结论一致；而年龄≥90岁老年糖尿病患者社会支持水平再度上升，原因可能为：“家有一老如有一宝”的优良传统观念，使子女更加尊重长寿老人，而且90岁以上老年，其子女可能已达退休年龄，有时间照顾老人，或者子女孙辈共同照顾老人；还与国家多个针对高龄老人的帮扶优惠政策有较大关系。本研究中90岁以上样本量较少，需要扩大样本量进行研究。本研究结果还提示，在婚状态的、与配偶共同居住的社会支持总分明显高于不在婚状态的、独居的；是否已经出现并发症、自评健康状况以及不同自理能力状况均影响社会支持，说明应针对不同特征老年糖尿病患者，给予相应的社会支持，如社会应关注不在婚状态老年人的现状与需求,重视家庭对老年人日常生活自理能力的影响。

3.3提高对支持的利用度以满足社区老年糖尿病患者居家护理服务需求 自评健康状况越差的社区老年糖尿病患者，支持的利用度越差(r=-0.249，P<0.01)，居家护理服务需求总分越高(r=0.139，P<0.05)；生活自理能力越差的社区老年糖尿病患者，对支持的利用度越差(r=-0.171，P<0.01)，居家护理服务需求得分越高(r=0.224，P<0.01)。生活自理能力越差者，自评健康状况越差，两者不相矛盾。生活自理能力越差的老年糖尿病患者，不仅需要健康指导、康复护理，更需要生活护理及心理护理，导致居家护理服务需求总分越高。生活自理能力越差的老年糖尿病患者，一方面生活自理能力差者，为了减轻家庭负担，很可能不会主动寻求支持和帮助；另一方面，老年人因行动不便、不会使用自媒体或现代设备，出现不便于向组织社团经常倾诉，不能与老同事老朋友有效沟通的状况，以至于不能解决自身的实际困难，甚至在紧急情况下也无法得到经济支持、护理服务和关心安慰。

为满足老年糖尿病患者居家护理服务需求，离不开专业医护人员和专门护理人员提供优质服务和社会各方力量提供精准支持等客观支持，更离不开老年糖尿病患者及家属的主动参与。Andrade等[9]分析了48篇居家护理相关文献后得出，居家护理是非常复杂的实践活动，因此，作为专业医护人员和专门护理人员，要注重社区老年糖尿病患者社会支持系统的评估，尽力采取有效措施：(1)对社会支持缺乏的老年糖尿病患者，要注意引导其利用社会资源，也要注意引导其积极争取各种可能的社会支持来源，患者主动寻求外界支持，这样就易形成较高水平的社会支持利用度。(2)对社会支持缺乏的老年糖尿病患者家属，既要注意指导家属对老年糖尿病患者提供血压计、血糖仪等工具支持，也要注意指导家属在陪伴、安慰及关心老年糖尿病患者方面提供有效情感支持，如鼓励患者保持已经做出的改变，并同时激励患者形成的良好自我管理模式。(3)对社会支持缺乏的老年糖尿病患者所在社区，首先，社区应加大居家护理设施的有效供给和合理配置，提供可及性护理服务，添置老年糖尿病患者及家属关心的知识展板、图片、宣传页，或通过低成本老年辅具用品租赁等途径减少居家护理服务需求差以满足需求[10-11]，并通过各种途径提高老年糖尿病患者对各种已有的社区康复器材器具的有效利用率，从而达到康复护理的供需平衡；其次，鼓励糖尿病病友现身说法给予同伴支持；再者，通过各种途径争取社会民间力量的资助。通过以上多方给予社会支持，同时提高老年糖尿病患者及家属对社会支持的有效利用，从而满足老年糖尿病患者居家护理需求、增加其获得感和幸福感。

此外，是否已经出现并发症以及不同自理能力状况等个体特征共同影响老年糖尿病患者的居家护理需求和社会支持，提示为社区老年糖尿病患者提供居家护理服务和社会支持时，要充分考虑老年糖尿病患者的个体特征，重点关注已经出现并发症及生活自理能力差的患者。