程菡 胡雪慧 韩蕾 柳琴 刘娜 杜晓莉 张慧 赵静 张银玲

(1.空军军医大学护理学院，陕西 西安 710000；2.空军军医大学第一附属医院，陕西 西安 710000)

脊髓损伤(Spinal cord injury，SCI)是造成感觉障碍、运动障碍或自主神经系统功能障碍的最具破坏性的事件之一[1]。据报道[2]，目前我国每100万人就有37人次发生SCI，处于较高水平。SCI往往导致患者损伤节段以下的肢体瘫痪、大小便失禁及性功能障碍，给患者带来极大的身心负担[3]。SCI患者在漫长的康复过程中，通常会存在焦虑、抑郁、痛苦等心理问题和生活质量下降的风险[4]。尽管有这样的负面影响，但越来越多的研究表明[5-6]，SCI患者在受伤后也会产生积极的心理变化，如珍惜和感恩生活。既往关于SCI患者的心理研究[7-8]多集中于负性情绪，对其自身内在的正性力量挖掘不足，感恩作为一种积极的社会心理资源已经引起越来越多的关注。感恩是对他人、社会和自然给予自己恩惠时产生的一种感激和愉悦的情绪体验[9]。Fredrickson等[10]认为，感恩有助于扩大认知和行为反应，随着时间的推移能够使个体建立一套持久的心理资本。崔丹丹[11]研究显示，心理资本与感恩呈正相关，心理资本水平越高，感恩水平越高，这预示着心理资本可能会影响感恩情绪。而社会支持能够为经历创伤的患者带来心理和物质等方面的援助，从而影响患者的感恩水平[12]。目前，关于SCI患者感恩状况的研究罕有报道。鉴此，本研究拟以SCI患者为研究对象，以感恩为研究核心，引入心理资本、社会支持2个变量，探索SCI患者的感恩水平，分析其影响特点，以期为后续SCI患者感恩干预的有效实施提供重要参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，2018年11月-2019年6月选取3所三甲医院的385例SCI患者为研究对象。纳入标准：(1)符合SCI神经学分类国际标准(2015年修订)[13]，并经CT或MRI影像学证实。(2)由外伤引起的SCI(如高空坠落、摔伤、砸伤等)。(3)年龄≥18岁。(4)SCI急性期结束后进行性康复治疗的患者。(5)有良好的语言沟通能力。(6)知情同情，并签订知情同意书。排除标准：(1)非外伤引起的SCI(如骨肿瘤、脊髓血管病变、医疗手术等引起)。(2)脑器质性病变者。(3)明确有精神障碍诊断者。本研究已通过空军军医大学西京医院伦理委员会的审核(批号：KY20192028-F-2)。

1.2调查工具

1.2.1一般资料问卷 采用研究者自行设计问卷，该问卷包含2部分共14项，第1部分：患者的基本情况，即性别、年龄、婚姻状况、居住地、文化程度、工作状态、家庭人均月收入、医疗付费方式。第2部分：疾病相关情况，即受伤时间、受伤原因、SCI损伤平面、损伤程度、日常生活活动能力、并发症。

1.2.2简体中文版感恩量表(C-GQ-6) 由Mccullough等编制，杨芳等[14]于2011年将其汉化修订。该量表包含6个条目，采用Likert 7级评分，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～7分，其中第3、6个条目反向计分。总分范围在7～42分，得分越高，表明个体感恩水平越高。量表的Cronbach′s α系数为0.870。

1.2.3积极心理资本量表(Positive psychological capital, PPC) 由张阔等于2010年在LuthansPCQ-24基础上研制[15]。量表包括26个条目，4个维度，即自我效能、韧性、希望、乐观，用于测量个体心理资本的水平。采用Likert 7级评分，1代表“完全不符合”，7代表“完全符合”，其中第8、10、12、14、25条目为反向计分，得分越高说明心理资本水平越高。量表的Cronbach′s α系数为0.911，各维度Cronbach′s α系数在0.885～0.908。

1.2.4领悟社会支持量表(Perceived social support scale， PSSS) 由ZIMET等编制，用于测量个体自我感受到的各种社会支持，姜乾金等修订中文版，量表包括12个条目，3个维度，即家庭支持、朋友支持、其他支持[15]。采用Likert 7分制计分，1代表“极不同意”，7代表“极同意”，总分范围在12～84分，得分越高，表明个体领悟社会支持程度越高。量表的Cronbach′s α系数为0.900，各维度Cronbach′s α系数在0.787～0.827。

1.3调查方法 本研究采用问卷调查法，由2名经过培训的调查员收集资料，统一指导语。向患者说明调查目的、意义及填写方法,并解答患者的疑问，对于文化程度较低、行动不便的患者由调查员向其口述每道题，不加任何诱导，与患者沟通信息无误后,由调查员填写。本次调查发放问卷398份，回收有效问卷385份，有效率96.73%。

2 结果

2.1一般资料 本研究共纳入385例SCI患者，平均年龄为41.49岁，患者一般资料，见表1。

表1 患者一般资料(n=385) 例(%)

2.2SCI患者感恩得分情况 本研究患者感恩得分为(28.03±4.74)分，46.5%患者感恩得分低于平均值，处于中等偏低水平。条目1(我觉得生活中有许多要感恩的事)得分最高，为(5.29±1.00)分，条目6(当时光岁月悄悄流逝，我才发现还有许多的人和事需要感谢)得分最低，为(3.85±0.92)分。见表2。

表2 SCI患者感恩水平各条目得分情况

2.3SCI患者感恩、心理资本和社会支持的相关性

2.3.1SCI患者心理资本得分情况 SCI患者心理资本各维度得分为：自我效能(30.05±4.61)分，韧性(29.92±4.58)分，希望(28.74±4.51)分，乐观(28.91±4.13)分，心理资本总分(117.63±16.27)分。

2.3.2SCI患者社会支持得分情况 SCI患者社会支持各维度得分为：家庭支持(22.08±3.22)分，朋友支持(20.12±3.84)分，其他支持(19.39±3.50)分，社会支持总分为(61.59±9.23)分。

2.3.3SCI患者感恩、心理资本和社会支持的相关性分析 见表3。

表3 SCI患者感恩与心理资本、社会支持的相关性分析(r)(n=385)

2.4SCI患者感恩的影响因素

2.4.1影响SCI患者感恩水平的单因素分析 单因素分析结果显示，不同年龄、学历、工作状态、家庭月收入、损伤程度、是否患有并发症的SCI患者感恩水平得分差异有统计学意义(P<0.05)。将年龄、学历、工作状态、家庭人均月收入进行进一步多重比较(LSD-t)，结果显示，年龄>50岁组感恩得分高于18～28岁、>28～40岁、>40～50岁，差异有统计学意义(P<0.05)；>40～50岁组感恩得分高于18～28岁、>28～40岁，差异有统计学意义(P<0.05)。大专及以上组感恩得分高于小学及以下组、初中组，差异有统计学意义(P<0.05)；高中组感恩得分高于小学及以下组，差异有统计学意义(P<0.05)。无工作组感恩得分低于与病休组、退休组、兼职组，差异有统计学意义(P<0.05)。家庭人均月收入>5 000元组感恩得分高于<1 000元组、1 000～3 000元组，差异有统计学意义(P<0.05)；>3 000～5 000元组感恩得分高于1 000～3 000元组、<1 000元组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 影响SCI患者感恩水平的单因素分析 分

2.4.2影响SCI患者感恩水平的多因素分析 以感恩得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的6个变量(年龄、学历、工作状态、家庭人均月收入、损伤程度、有无并发症)及心理资本、社会支持总分作为自变量，进行多元线性回归分析。结果表明，损伤程度、年龄、有无并发症、文化程度、心理资本及社会支持对患者感恩水平具有显著预测作用(P<0.05)，可有效解释感恩变异的48.7%。自变量赋值，见表5。影响SCI患者感恩水平的多因素分析，见表6。

表5 自变量赋值表

表6 SCI患者感恩水平的多因素分析(n=385)

3 讨论

3.1SCI患者感恩水平中等偏低 本次调查发现，SCI患者感恩水平得分为(28.03±4.74)分，其中46.5%的患者得分低于平均值。本研究结果低于孙胜红等[16]以亲体供肾移植受者为对象的调查结果(30.01±3.13)分。其主要原因可能是由于研究对象不同，肾移植受者术后重获新生，生理、心理、社会功能更接近正常人；而本研究中的SCI患者多有躯体功能障碍以及截瘫、四肢瘫等严重残疾，生活不能自理，日常生活和社会地位都发生了改变，导致其感恩水平较低。进一步分析发现，本研究中，条目“当时光岁月悄悄流逝，我才发现还有许多的人和事需要感谢”得分最低，表明在当下患者对发生在自己身上的好事敏感性不强，以至于未能产生对人或事的感恩之情。提示我们应该关注SCI患者的感恩水平。

3.2SCI患者感恩水平的影响因素分析

3.2.1人口学资料的影响特点 (1)年龄：本研究发现，SCI患者随年龄增长，感恩水平也随之升高(P<0.05)。本结果与Simon等[17]报道基本一致。分析其原因可能是：年龄越大，社会阅历越丰富，对周围人和事情的感悟更越深刻，更能感知到生命的宝贵、亲情的淳朴，感激之情更加强烈。提示我们，应与低龄SCI患者建立良好的人际关系，加强与其沟通，给他们送去关爱和温暖，引导他们感悟和体会他人给予的恩惠与关怀，并鼓励他们向施惠者表达感激之情，以促进感恩水平的提高。(2)损伤程度：完全性SCI患者的感恩得分低于不完全性SCI患者(P<0.05)。原因可能是完全性损伤的患者病情更为严重，损伤平面以下的感觉和运动功能彻底丧失，大小便功能不能自我控制和感知，损伤节段以下的肢体功能瘫痪，导致日常生活活动能力受到极大限制，因此，大部分时间在家中度过，社会活动参与度较低，与他人之间的交流、联系较少，获得他人的恩惠可能也相对较少。此结果提示我们，损伤程度是SCI患者感恩水平的预测因素，临床医务人员应针对不同SCI程度的患者，构建个性化的护理策略，提高患者社会交往频率，增进其自信心，进而提高感恩水平，以利身心健康发展。(3)文化程度：文化程度越高，SCI患者感恩水平越高。分析原因可能是文化程度高的SCI患者往往具有较高的认知水平，能客观分析、正确面对困境；善于构建和谐的人际关系，因而能获得更多的支持和帮助，感恩水平也相对较高。提示医护人员应加强对文化水平较低的SCI患者开展感恩干预、健康宣教等。 (4)并发症：结果显示，伴有并发症的SCI患者感恩水平相对较低。可能是由于SCI所致并发症的危害远比运动功能障碍严重，影响患者生活质量和寿命[18]。本组患者由于疾病原因出现了一系列较严重的并发症，如神经性疼痛，目前尚无有效的控制方法，疼痛发作时，身体饱受煎熬，患者长期处于疼痛折磨中，负性情绪往往占主导地位，易出现情绪低落、绝望、忧郁等。因此，感恩情绪较低。提示临床医护人员更应多关心伴有并发症的SCI患者，多与患者沟通，帮助他们建立信心，提高伤残的适应性；指导康复锻炼，减少并发症的发生，改善身体状况，鼓励患者以感恩的心去生活。

3.2.2SCI患者心理资本水平越高，越容易促发感恩 本研究显示，SCI患者心理资本总分为(117.63±16.27)分，低于创业大学生(139.12±14.40)分[19]，与老年人(118±21)分更接近[20]。Pearson相关分析和多元线性回归分析显示，SCI患者的感恩与心理资本及各维度呈显著正相关(P<0.01)，与以往研究[11]结果一致。心理资本是一种综合、整体的心理力量，通过自我效能、韧性、希望、乐观4项因素之间的相互协同交互作用使个体产生一种积极的心理状态[21]。谭延敏等[22]认为，心理资本可以帮助个体增强自信心，激发主观幸福感，产生更多的积极情绪和情感体验。研究[23]证明，个体心理资本水平越高，应对方式越积极，越容易产生感恩情绪。感恩能够减轻创伤个体的焦虑、抑郁、敌意、愤怒等情绪[24]。本研究的SCI患者多为男性青壮年，是家庭的主要劳动力，当身体受伤致残，生活无法自理时，容易出现悲观、绝望等负性情绪以及一些过激的行为，如对他人和社会不满、攻击他人等。提示我们应针对SCI患者开展心理干预，有效激发其内在的韧性、希望、乐观特质，采取积极的视角对待疾病，提高自我管理能力，进而促进创伤后感恩的发展。

3.2.3SCI患者领悟到的社会支持越多，越容易产生感恩 本研究显示，SCI患者社会支持总分(61.59±9.23)分,处于中等偏低水平，其中家庭支持得分最高。Pearson相关分析和多元线性回归分析显示，SCI患者的感恩与社会支持及各维度呈显著正相关(P<0.01)，与何安明[25]的研究一致。社会支持是个体对抗应激的一种重要的外部资源，个体获得社会支持越多，产生的幸福感和正向情绪越多，从而影响感恩[12,26]。而感恩水平高的个体会积极地表现出亲社会行为，并拥有良好的社会关系[27]。研究[28]表明，感恩的个体更容易收获社会支持和他人的帮助。社会支持能够为个体提供安全感和所需的资源，满足个体社会、生理、心理方面的需求。感恩是中华民族的优良美德，当SCI 患者感受到社会和他人无偿帮助和支持时，会对帮助者心存感恩，而感恩之情会促使患者采取积极态度对待周围的人或事，有利于患者与他人建立友善关系，从而能够得到更多的社会支持和帮助。本结果提示我们，应加强SCI患者社会支持系统的网络建设，发挥社会和家庭的功能，从多渠道、多方位满足患者的需求，使其在逆境中依然看到世界的美丽，珍惜和感恩发生在自己身上的一切，进而形成积极向上的心理状态。

综上所述，心理资本、社会支持、疾病损伤程度、年龄、有无并发症及文化程度是SCI伤患者感恩水平的影响因素。建议护理人员应考虑社会、心理、疾病等因素对SCI患者感恩水平的影响，重点关注低年龄段、低文化、损伤严重、有并发症的SCI患者的感恩干预，提高其正性情绪，改变认知，使其在整个康复过程中，以积极的方式应对困难，进而提高生活满意度，增强康复的信心。由于本研究仅限于SCI患者感恩水平的横断面研究，今后有必要对其进行纵向研究，探索其不同阶段的感恩水平趋势变化及影响机制。