吕艳阳

（宾阳县妇幼保健院，广西 宾阳 530400）

0 引言

病案是有关病人健康情况的文件资料，而病案首页位于一册病案之首，是本册病案信息的综合反映，浓缩了整个住院病案中最主要的内容，对医疗服务信息的管理具有极为重要的意义。病案首页包含了患者的基本信息、医疗信息以及患者住院的相关医疗费用等信息。是医疗卫生信息统计的原始资料，能够直接的反应出医院的医疗工作质量，以及医院的医疗管理水平。随着DRG工作的深入开展，病案首页数据信息的网络监察上报逐渐呈现常态，患者病案质量的重要性也在不断地提升[1]。病案首页中的相关信息，是国家卫生相关单位统计医疗工作相关信息的主要来源，在卫生部统计的许多样本医院中，出院患者的数据信息，主要来源于病案首页。因此，医院的病案首页信息质量，以及信息的完善程度，对于医院的数据库以及相关的信息管理等工作，具有极为重要的影响[2]。准确完整的医院病案首页，是确保医务工作信息正确的基础，同时也是医院综合管理水平的重要体现，对医院的医疗质量和相应的医疗效率评估等工作，具有直接的影响[3]。强化医院的病案质量管理，对于医院的后期工作发展具有重要的影响，因此应树立完善的意识，在医院的发展中应用先进的管理理念和管理模式，优化科学完善的病案首页质量管理体系。以患者为医院的服务中心，不断提高医院的服务质量、医疗工作质量，为患者的生命健康做出更大的保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料。结合本院出院病案的实际情况，本次研究，利用随机抽样的方式，对本院2019年1月出院的患者，随机选取200份患者病案作为研究对象。其中100份为疾病编码前的，另100份为疾病编码后的。并对这200份病案首页进行样本数据分析。

1.2 方法。根据卫生部在2011版新病案首页填写说明，以及相关的病案首页数据质量评分标准，对抽取的200份病案首页所有填写项目逐项核对，按组进行统计，得出结果，前后对比分析。

2 结果

2.1 编码后病案首页的质量明显高于编码前的病案首页质量。通过对随机选取的200位患者的病案进行数据分析，在本次随机抽取的200份病案中。对照组有问题的病案首页有26份，占本组抽查病案份数的26%；实验组有问题的有5份，占本组抽查份数的5%。由此可见，编码后的病案首页质量明显高于编码前的病案首页，见表1。

表1 病案首页中常见的问题

2.2 病案首页抽查质量情况。采用随机的方法，对200位患者的病案进行分析，其中主要诊断选择错误占4%，医疗付款方式错误的占5%，主要诊断与主要手术不对应占5%，医护人员签名缺项占6%，入院病情选择错误占7%，转科信息缺项占2%，离院方式缺项占2%，见表2。

表2 200人病案首页抽查质量情况（n，%）

2.3 分析

（1）主要诊断是病案首页中最重要的内容，感觉在实际工作中医生对首页的重视程度不够，认为他们主要负责对患者进行治疗，治愈出院才是主要的，所以填写病案首页时随意选择主要诊断，导致填写错误。

（2）医疗付费方式错误，主要指一些逻辑错误，比如患者本次治疗由于某些原因采用自费方式结算，而由于此病人属于城乡居民基本医疗保险病人，医生就在选项中选”10”的选项，导致数据上传时提示医疗付费方式不符合，也就是医疗付费方式与实际费用不搭配。

（3）有些是主要诊断正确而主要手术错误，有些是主要手术正确而主要诊断错误，医生对主要诊断和主要手术填写规则理解不透切。

（4）针对签名缺项，主要为病案首页签名涉及人员较多，有科主任、主任（副主任）医生、主治医生、住院医生、责任护士、质控医生、质控护士等等，医生护士经常倒班，病案转手多导致遗漏。

（5）入院病情选择错误也占据相当大的分量，选项里面的第二第三点比较容易混淆导致选择错误。

凡此种种，疾病编码人员在疾病编码过程中通读病案，病案首页阅读率100%，比终末质控员采用抽查的方式进行质控更全面，更详细，更容易发现问题。以此与临床科室沟通，共同努力，病案首页质量不断提高。

3 讨论

随着医院信息化建设的脚步不断加大，通过对病案首页质量控制管理系统的应用，极大的提高了病案首页填写的规范性，强化了患者出院病案首页填写的质量，全面的提升了患者病案首页的质量、及时性和准确性[4-5]。在本次作为研究对象的200例患者的病案和病案首页中，患者的病案在应用疾病编码人员进行编码操作后，患者的病案首页的信息准确率、完善程度等方面，明显高于病案首页应用疾病编码前，（P＜0.05）差异具有统计学意义。表明疾病编码人员在病案首页质量控制中，具有极大的应用效果，能够极大的提升患者出院病案首页的整体质量，对医院的信息管理和相关卫生管理部门信息管理的具有极大的帮助[6]。

综上所述，疾病编码人员在病案首页质量控制中，能够极大的提高病案首页的质量和医疗管理质量，并有效的提升医院病案信息统计的准确性和病历书写规范性。避免不必要的医疗纠纷，为即将实行的DRGs付费打下坚实基础。