宋海城

（北京圣马克医院/ 朝阳急诊抢救中心 麻醉科，北京 100000）

0 引言

下肢骨折作为外科常见疾病之一，高龄人群发生下肢骨折后，由于老年骨质的特点，通常恢复较慢，而且在髋部骨折后通常引发肢体功能障碍，从而给患者的生活水平及身体健康带来极大的不便。往往需要手术的方法进行治疗手术规模大，时间长，通常需要较为充分的麻醉，以往通常单纯采用全身麻醉，但是恶心及认知障碍是麻醉后较为常见的不良反应，严重影响了患者术后康复，患者生活质量较差。有研究[1]认为可以应用神经阻滞麻醉，神经阻滞麻醉可以借助超声引导准确定位至神经根及神经干，麻醉效果较好，大幅减少的麻醉药的用量，且术后不良症状较少。选择我院行下肢骨折手术患者共计60例，旨在探讨联合神经阻滞麻醉效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。经过患者以及医院伦理委员会的同意，本次研究选取2017年3月至2019年2月在我院进行治疗的老年下肢骨折患者共计60例，其中：胫、腓骨骨折19例、股骨骨折20例，足跖趾骨骨折10例，其他骨折类型11例。将这60例患者完全遵循随机化的方法分成对照组和实验组各30例，对照组，年龄65-78岁，平均（68.6±3.42）岁；病程1-6年，平均（3.32±0.26）年。实验组，年龄64-79岁，平均（69.1±4.11）岁；病程1-6年，平均（3.25±0.39）年。所有患者中，合并冠心病患者5名，合并慢性肺病患者6名，两组之间患者年龄病程等基本资料比较发现，差异不显著，可以进行研究与分析，P＞0.05。纳入标准：①在我院就诊并长期复查随访；②均需手术治疗干预者。排除标准：合并精神神经系统疾病，无法正常沟通交流者，不能定期复诊随访的患者。

1.2 治疗方法。所有患者进行常规围手术期护理工作，检查患者是否存在包括凝血功能障碍、循环系统疾病在内的手术禁忌症，确定手术方案，手术方式以及可能出现的问题。充分做好术前的准备工作。术后严格监测生命体征，包括血压，心电图，血氧饱和度预防并发症。对照组在上述处理的基础上，选择L1-2穿刺行硬膜外麻醉，注射2%利多卡因作为试验的剂量，后注入0.5%布比卡因2 mL控制麻醉平面，在硬膜外麻醉起效后行手术治疗。实验组患者采取股神经联合坐骨神经阻滞麻醉，取患者仰卧位，在腹股沟韧带中点下方约2 cm处股动脉外侧1 cm，确定穿刺位点，对穿刺部位的皮肤进行消毒处理，连通穿刺针与注射器注射皮丘进行皮下的浸润。垂直进针，探寻需要进行阻滞的神经干，用神经刺激仪确定是否与神经接触，设定神经刺激仪的刺激电流为1 mA，频率为2 Hz，逐渐调整针刺方向、深度，当降低电流至0.5 mA股四头肌收缩，特别是股直肌抽动时表示针尖已触及股神经，回抽无血则提示定位准确。则缓慢注射0.5%罗哌卡因20 mL，穿刺点使用无菌敷料覆盖，嘱咐患者取患侧在上侧卧位，使健侧的下肢伸直，患侧的下肢稍微弯曲，股骨大转子上缘向头侧再向背侧1.5-2.5 cm处为穿刺点，用长100 mm穿刺针并连接神经刺激仪，设定神经刺激仪的刺激电流为1 mA，频率为2 Hz。当刺激坐骨神经时出现足的跖屈或背屈，降低电流至0.5 mA时仍有肌肉颤搐，说明定位准确，回抽无回血，缓慢推注麻醉药0.5%罗哌卡因15 mL，然后无菌敷料压迫覆盖穿刺点，开始实施手术治疗。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 比较各时间段患者血压及心率：分别在在术前（T0）、手术时（T1）、手术后（T2）记录血压及心率。

1.3.2 两组患者并发症：记录两组患者麻醉中及麻醉后出现的不良反应情况，包括心动过缓，认知障碍，恶心呕吐。

1.4 统计学分析。数据用SPSS 20.0统计分析，计量资料（±s）表示，t检验，计数资料（%）表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较各时间段患者血压及心率。干预后，实验组在T3时较T0时血压及心率变化不明显，而对照组T0、T1、T2变化较明显，差异具有统计学的意义（P＜0.05），详见表1。

表1 各时间段患者血压及心率的比较（±s）

表1 各时间段患者血压及心率的比较（±s）

组别 心率（次/分） 血压（mmHg）对照组 实验组 对照组 实验组术前 83.66±10.65 82.89±10.75 84.14±10.33 83.66±10.65手术时 91.66±11.05 80.66±10.27 92.46±11.05 85.66±10.25手术后 94.38±12.45 75.86±10.53 95.38±12.33 82.86±10.16

2.2 不同组麻醉并发症比较。干预后，实验组患者不良反应发生率明显低于对照组，详见表2。

表2 两组患者并发症发生对比[n（%）]

3 讨论

下肢骨折的发病率随着人口老龄化的逐步增长，对于该病，需要早诊早治，早期有效的手术干预可以保证患者的预后，其手术目前已经较为成熟，其术后康复效果以及手术能否顺利进行取决于麻醉方式的选择。

有大量研究表明，手术的效果与手术的类型，麻醉方式，术后血压低等有关，但是麻醉的方式最为关键[2]。目前在下肢骨折手术中仍采用硬膜外麻醉的方法，但是麻醉效果不够彻底，其麻醉剂的用量也较难把握，对心血管系统造成影响[3]，有研究表明神经阻滞在手术中有较大优势，单纯应用硬膜外麻醉，通常用量较大，且不能起到较好的镇痛效果，产生应激反应，大量的麻醉剂本身对中枢神经系统造成损害，此外，由于抑制心血管中枢，造成脑部供血不足，导致认知障碍[4-5]，神经阻滞麻醉，下肢神经阻滞技术对呼吸及循环影响小、镇痛效果优良、能间断式麻醉药物用量等优势，随时调整麻醉药的用量，如常见的坐骨神经麻醉及股外侧皮神经阻滞等，减少了麻醉剂的使用，镇痛效果强，术中应激较小，同时心脏的负荷有所减轻，因此血压及心率控制较为稳定，此种麻醉方式有较好的安全性。

本文研究发现，干预后，所有研究对象手术都取得预期效果，与全身麻醉相比，实验组手术时血压及心率变化不明显，而对照组手术过程中变化较明显，此外实验组麻醉后不良反应发生较少，差异具有统计学的意义[6]。

综上所述，对在下肢骨折手术中采用神经阻滞麻醉方法降低患者发生麻醉后不良反应的风险，麻醉效果较好，患者的血压及心率控制稳定，可作为高龄下肢骨折手术的新型麻醉方式，具有明显的特色，该研究值得在临床工作中推广。