王 英，孙海梅，唐 坤，代 蓉

（1）昆明医科大学第一附属医院重症医学科；2）康复科，云南昆明 650032）

随着重症医学的发展，危重患者的救治成功率有了明显的提高，但有的患者遗留下认知和机体功能障碍[1]，有的患者发生了ICU 获得性肌无力[2]（ICU acquired weakness，ICU-AW）、谵妄、呼吸机相关性肺炎、血栓形成等等。增加了患者呼吸机通气时间、住ICU 时间、住院时间和病死率[3]，增加社会和家庭负担，患者生存质量下降，研究表明[4]，尽早进行康复锻炼能够改善患者的器官功能，缩短ICU 住院时间，促进患者肌力恢复，尽早撤离呼吸机等，因此，尽早开始早期康复治疗应该成为危重症患者常规治疗手段，重症患者在入住ICU 期间进行早期康复治疗具有重要意义，但是早期康复治疗的实施和推广受到很多因素的影响和制约，在国外ICU 早期康复治疗已成为常规治疗手段，我国ICU 内的康复治疗起步较晚，主要针对转出ICU 的患者进行康复治疗，发展较为缓慢，但近些年已逐步受到界内人士的重视，ICU 早期康复治疗对象主要是神经系统疾病和创伤的重症患者[5]，具有一定的局限性，笔者针对ICU收治的患者（包括各类颅脑神经疾病、呼吸衰竭、休克、严重脓毒血症、重症胰腺炎、重症肌无力）、各类手术后患者（颅脑手术、开胸手术、心脏手术、腹部手术、骨科手术、妇产科手术等等）进行早期（入住ICU48h 内）康复治疗，探讨ICU急危重患者实施早期康复治疗的意义、有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

昆明医科大学第一附属医院ICU 2016 年7 月至2019 年6 月收治的危重症患者150 例为研究对象，随机分为康复组和对照组，康复组75 例，对照组75 例，年龄（康复组）：15～89 岁，年龄（对照组）：16～92 岁，两组的年龄及疾病严重程度（APACHEⅡ评分）差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准与排除标准[6]

纳入标准：符合入住ICU 标准，即APACHEⅡ评分≥15 分。

排除标准：（1）入住ICU 48 h 内需要大剂量升压药（多巴胺≥15 μg/(kg.min)及去甲肾上腺素≥0.1 μg/(kg.min)维持血压≥90/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；（2）活动性出血的患者；（3）血小板≤20×109/L；（4）血氧饱和度≤85%（氧浓度已达80%～100%）；（5）急性心肌梗死；（6）脑疝形成；（7）四肢血管有血栓。

伦理学：本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，取得患者或家属知情同意。

1.3 方法

1.3.1 对照组治疗方法患者入科后常规给予心电监测、血压监测、血氧饱和度监测，循环不稳定的给予有创血压监测、呼吸机治疗呼吸循环支持，根据病情给予抗感染、祛痰、液体治疗、镇静、镇痛、脱水、降颅压、维持水、电解质、酸碱平稳、稳定内环境、保护重要脏器功能、营养支持等对症支持治疗、翻身拍背、保暖、吸痰、加强气道护理等等。

1.3.2 康复组治疗方法患者24 h 内就行床旁康复初步评估，48 h 内进行康复治疗，立即给患者行双下肢气压（深部静脉血栓防治仪）治疗（型号：8 腔防血栓型Phlebo.Press DVT）防治血栓形成，预防肺梗塞。

同时请康复科会诊，对患者病情进行评估，根据患者病情制定康复方案，由康复治疗师施行阶段式训练方法，循序渐进的康复锻炼，根据患者病情变化、意识及耐受状况及时调整康复治疗强度和方法。

1.3.3 早期康复治疗分阶段性进行（1）患者意识模糊、认知差、昏迷、镇静镇痛状态，可进行床旁被动训练；维持肌张力和关节活动度，减少肌肉萎缩，预防关节挛缩、变形，住进血液、淋巴回流，减轻浮肿，定时更换体位，防止压疮，促进痰液引流等，对中抠神经损伤患者，促进认知和运动功能的恢复等。如：①被动运动疗法（1 次/d，1 h/次）；②其他推拿治疗（1 次/d，1 h/次）；③功能性电刺激：低频脉冲电治疗（2 次/d，主要针对四肢）、磁疗（1 次/d，可选择多部位：双肺颈、腰、四肢）、微波治疗（1 次/d）、超短波治疗（1 次/d），机器型号DL-C-BLL 超短波电疗机）、电脑中频治疗（北京达轮公司电脑中频电疗仪）；④运动疗法：1 次/d，1 h/次。（2）患者意识恢复、清醒时：以主动训练、锻炼为主；（以治疗性运动为主，包括躯干控制，主动或被动阻力训练，四肢力量训练、功能锻炼、四肢关节主动活动等；如：①上肢运动训练（举臂、握力计、上肢拉力器等）；②下肢运动训练（无负重抬腿、足背屈、双下肢屈曲90°，直腿抬高30°，两腿交替练习，每次5～10 min，3～4 次/d，量力而行，从床上坐起，头、背部离开枕头、床面，直至坐在床沿，在他人帮助下床边站立、行走、床旁坐轮椅等）；③呼吸功能训练：有效咳嗽训练、呼吸阻力训练、缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练等。

1.4 观察指标

观察两组呼吸循坏情况和不良事件（管路脱出、压疮、深静脉血栓、肺梗塞）的发生情况及安全性评估，观察两组的治疗效果（病死率、机械通气时间、住ICU 时间、谵妄发生率，肌力情况）以及有效性评估。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料比较

康复组和对照组两组患者年龄、性别、诊断、APACHEⅡ评分，康复组（21.80±4.97）、对照组（22.72±5.02）分，一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 康复组和对照组两组呼吸循环情况比较

康复组血氧饱和度高于对照组，说明早期康复更有利于呼吸功能的改善，心率和血压比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 康复组和对照组两组呼吸（血氧饱和度）循环（血压和心率）的比较（）Tib.1 Comparisons of respiration (oxyhemoglobin saturation) and circulation(blood presure and heart rate)between the rehabilitation group and the control group （）

表1 康复组和对照组两组呼吸（血氧饱和度）循环（血压和心率）的比较（）Tib.1 Comparisons of respiration (oxyhemoglobin saturation) and circulation(blood presure and heart rate)between the rehabilitation group and the control group （）

与对照组比较，*P＜0.05。

2.3 两组患者不良事件发生的比较

坠床、管路脱出、深静脉血栓、肺栓塞的发生，差异无统计学意义（P＞0.05），康复组没有增加上述不良事件的发生，而且，康复组的压疮发生率低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.4 两组治疗效果的比较

康复组呼吸机使用时间、ICU 住院时间和对照组相比明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01），康复组肌力情况高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），康复组谵妄率发生率和死亡率均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

危重患者通常需要等待生命体征稳定转出ICU后才进行康复治疗，康复治疗延迟严重影响患者的预后，而且康复治疗对象往往针对某一类疾病：如脑卒中、颅脑神经损伤等患者。ICU 患者由于受到所使用仪器设备的限制、镇静镇痛、营养状况、血液动力学等不稳定因素的影响，通常是卧床状态，成为患者活动的重要障碍，并对患者各系统造成不良后果，如：ICU 获得性肌病的发生率较高，长期卧床造成肌蛋白合成减少，肌肉的失用性萎缩，肌力和运动耐量的降低，结缔组织和关节挛缩、压疮等。肺炎、肺不张、呼吸机依赖、心血管功能失调、心输出量、外周血管阻力降低、直立性低血压、深静脉血栓形成、心理状态极不健康、焦虑、抑郁、谵妄、增加住院时间，增加对社会经济和家庭的负担，所以，危重症患者早期康复治疗具有重要意义[7]，治疗理念的更新尤为重要，原来认为仅对患者的后期功能恢复需要康复锻炼，随着医学发展和治疗理念的更新，针对危重症在ICU 及早进行康复治疗逐渐得到认可和进一步实施，董泽华等[8]的研究报道，使用呼吸机的患者早期进行康复治疗是安全的，并且可以明显缩短呼吸机使用时间、ICU 住院时间以及预后的改善。

表2 康复组和对照组不良事件（坠床、管路脱出、压疮、血栓以及肺梗塞发生次数）的比较［n（%）］Tib.2 Comparisons of adverse events(drop of bed、lines' loosing out、pressure sores、thrombus、pulmonary embolism) between the rehabilitation group and the control group ［n（%）］

表3 康复组和对照两组治疗效果的比较（）Tib.3 Comparisons of treatment effects (mechanical ventilation time、ICU period、myodynamia、delirium、death rate)between the rehabilitation group and the control group （）

表3 康复组和对照两组治疗效果的比较（）Tib.3 Comparisons of treatment effects (mechanical ventilation time、ICU period、myodynamia、delirium、death rate)between the rehabilitation group and the control group （）

注：肌力0～5 级，与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。

Stephanie hallweg[9]认为，中风患者发病后24 h内进行康复治疗可以减少住院时间，降低死亡率和减少近期残疾的发生。

TVuang 等[10]发现早期康复治疗不仅有降低住院患者死亡率的趋势（12.1%vs 18.2%），还降低了患者总的治疗费用，本研究结果也显示了危重患者早期康复治疗可缩短机械通气时间、ICU住院时间，减少压疮发生率，降低了死亡率和谵妄发生率，肌力恢复更好，没有增加相关不良事件的发生。

早期康复治疗能够改善重症机械通气，患者的心理状态和认知功能，只要患者开始进行功能锻炼，对疾病恢复的信心明显增强[11]，疾病治疗的同时可进行康复治疗[12]，患者进入ICU 24 h内即开始康复评估和治疗，不能等到完全撤离呼吸机、甚至转到普通病房后才开始进行康复，本研究康复组病例均是入住ICU 24 h评估，48 h即开始康复治疗。

目前没有统一的标准针对患者什么时候能进行康复治疗，有研究认为[13]，患者进入ICU 即开始评估包括对患者呼吸、循环、神经系统情况进行评估，及早开始康复训练，Rosef-Brauner 等[14]推荐血流动力学稳定（收缩压80～200 mmHg，心率40～130 次/min），无恶性心律失常、心肌梗死，呼吸平稳的患者宜早期争取康复治疗。

研究表明在适当保护的情况下，气管插管或气管切开呼吸机治疗的患者行康复治疗是安全的[15]，带呼吸机，小剂量应用升压药等不影响早期康复锻炼治疗，许多患者入住ICU 24 h 内就可考虑和进行康复治疗[16]，Hellmeg[17]研究认为脑卒中患者24 h 内进行康复治疗可以降低致残率和死亡率，减少住院时间。

早期康复治疗，可以减少患者呼吸机治疗时间及减少ICU 住院时间和总的住院时间[18]，可有效减少患者关节挛缩、肌内废用性萎缩、预防重症监护病房获得性衰弱（ICU-AW）的发生，提高患者远期生存质量，早期康复治疗的患者可以包含除有明显禁忌的所有ICU 入住患者。

总之，早期康复治疗对入住ICU 的急危重患者是安全可行的，对入住ICU 的患者24 h 内对病情评估及拟定康复治疗计划，48 h 内实施康复治疗方案，早期康复治疗适用于所有ICU 不同疾病种类的患者（排除上述有明显禁忌的患者），康复治疗由ICU 医护人员和专业的康复医师、技师共同完成，应采取循序渐进行的方式，阶段性训练方法，早期被动训练，后期主动锻炼，对ICU重症患者早期康复治疗，可以明显减少患者的呼吸机使用时间，从而减少住院时间，降低费用，明显提高拔管成功率，降低死亡率，减少谵妄、发生率、增加肌肉力量，减少肌肉萎缩，明显改善患者活动能力，提高生存质量，从而改善患者预后，减轻患者和社会的经济负担，评估患者病情尽早开始早期康复治疗应该成为重症患者常规治疗。