李文艺，刘 健，阮丽赛，周 贵

（1）成都市第五人民医院普外科，四川成都 6 111302；2）西双版纳自治州傣医医院普外科，云南景洪 666100；3）成都市第五人民医院院感科，四川成都 611130）

人们生活方式的改变可能是直肠癌疾病罪魁祸首，直肠癌的发病率较过去明显增加，成为消化道第三大肿瘤[1-2]。中国直肠癌以中低位为主，患者需要行Miles 手术并永久性结肠造口[3]。腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）手术经历20多年发展，在直肠癌根治术中取得了更明显的优势。Lujan 等[4]回顾性临床研究得出腹腔镜及开放手术在复发及总生存率方面没有明显差异，但腹腔镜组的术后并发症较少，其他生活质量的相关指标较好，选择腹腔镜Miles 对患者是一种最优化的治疗方案，但Miles 手术需要对患者进行结肠造口，肠造口是一种违反生理的残疾或畸形，Miles术后造口患者在社会、心理、生理上都承受着巨大的压力，患者不同医学应对方式对自身的性功能状况有较大的影响，进而对生活质量带来影响，患者性功能障碍发生率达50%～100%[5-8]。但由于国人传统性文化思想观念较为保守，且性知识未得到广泛普及，对性生活的话题讳莫如深，导致术后患者对性生活问题少有学者提出，术后患者性功能状况改善一直未得到有效的落实。癌症患者的性康复是生活质量的一个重要组成部分，较满意的性生活可改善和配偶的关系，有助于提升患者自我形象、重新找回自信并激发患者自我效能，提高生活质量。了解患者术后性功能状况的影响因素，对其性功能状况改善的干预策略的构建有重要现实意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究时间是2018 年1 月至2019 年9 月。以成都市某地三甲医院行腹腔镜Miles 术的男性患者为研究对象。纳入标准:（1）腹腔镜Miles 术男性患者; （2）年龄在25～55 岁；（3）无老年痴呆及精神异常。排除标准:（1）近期接受心理行为相关干预的患者；（2）不愿意密切配合的人；（3）婚姻状况为未婚的患者；（4）有肿瘤转移或复发。本项研究具体实施细则通过医院伦理委员会逐层审批。

1.2 手术方法

腹腔镜Miles 术：手术由同一手术团队完成。保留自主神经组患者做好术前准备，取截石位，进行气管插管全麻，在脐上缘1 cm 处作一观察孔，右下腹麦氏点作主操作孔，右脐旁、左下腹和耻骨联合上部分别置入套管作辅助操作孔，建立人工气腹，中央入路乙状结肠，沿腹主动脉表面分离至肠系膜下动脉根部，于根部1 cm 处结扎肠系膜下动脉，紧贴肠系膜后方继续分离，可观察到肠系膜和骶前间隙疏松网状结构，未见血管走行，尽可能保留该结构。侧壁游离，切开直肠两侧腹膜，注意过程中避免输尿管，离断侧韧带，游离前壁，紧贴Denonvilliers 筋膜及其后方疏松网状结构向下分离，保留Denonvilliers 筋膜。未保留保留自主神经患者，在游离直肠前方通过Denonvilliers筋膜时，切除Denonvilliers 筋膜。

1.3 观察指标及评价方法

（1）性功能：采用国际勃起功能问卷（intemational indexof erectile function，IIEF）[9]，括勃起功能、达到性高潮功能、性欲情况、性交满意度和总满意度5 个维度，各维度评分为0～5分，总分0～25 分，评分越高表示勃起功能越好；（2）Olson 婚姻质量（Olson inventory of marital quality）调查问卷表，是美国明尼大学Olson 教授等在1981 年编制的[10]，主要用以判断婚姻的满意程度、识别婚姻的冲突所在，以便有针对性地开展婚姻治疗的效果观察；（3）医学应对问卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）在国内外患者应对方式研究中有很好的信度与效度[11]，其中面对应对8 个问题，回避应对7 个问题，屈服应对5 个问题，每个问题得分按1～4 分进行判断，依据腹腔镜Miles 患者回答判定其得分，各维度的得分是所含问题的得分之和；（4）网络持续干预：按纳入研究对象的顺序进行编号，采用随机数字表进行分组，一组由护理人员对患者进行网络持续干预，增加对患者固定项目的干预，干预内容包括术后自信心建立、造口护理、性生活注意事项等，一组采用传统模式进行护理，进行一般康复指导，定期电话进行随访。自制调查问卷前期经过预调查后，进行可行性分析，同时经专家审核后认为可行性较强。

1.4 调查工具与质量控制

本次研究的调查工具使用自制调查问卷及国际相关研究比较成熟量表，所有资料专人进行核查，严格把控质量。采用Epidata3.1 建立数据库，双人录入，逻辑纠错。

1.5 统计学处理

使用SPSS 软件，两个定量变量之间的相关性采用Pearson 相关分析，腹腔镜Miles 术后男性患者性功能状况影响因素分析采用多元Logistic 回归分析等。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

本次研究共纳入167 例，最大年龄55 岁，最小年龄26 岁，平均为（45.22±6.29）岁，职业属性以农民为主（46.35%），婚姻状态均为已婚，家庭月经济收入主要集中3500 元以下（70.06%）。

2.2 腹腔镜Miles 术后男性患者性功能状况与心理状况的相关性分析

患者的心理状况是在术后3 月进行造口护理时，通过Olson 婚姻质量调查问卷表、医学应对方式量表等进行测评，患者性功能状况通过国际勃起功能问卷进行测评，每两组变量进行正态性检验后采用Pearson 相关性分析，具体情况见表1。

表1 腹腔镜Miles 术后男性患者性功能状况相关性分析［（），分］Tab.1 The Correlation analysis on sexual function of male patients after laparoscopic Miles operation ［（），scores］

表1 腹腔镜Miles 术后男性患者性功能状况相关性分析［（），分］Tab.1 The Correlation analysis on sexual function of male patients after laparoscopic Miles operation ［（），scores］

备注：*P＜0.05。

2.3 腹腔镜Miles 术后男性患者性功能状况的影响因素分析

将腹腔镜Miles 男性患者性功能状况的影响因素进行多重线性回归分析，引入变量的水准为0.05，剔除变量的水准为0.10，变量的筛选方法为逐步回归法。变量赋值说明见表2，分析结果见表3。

结果显示，进入模型且有统计学意义的有3 个变量，从标准化回归系数（0.127、-0.752、0.173）来看，对腹腔镜Miles 男性患者术后性功能状况影响因素从大到小依次是屈服应对、网络持续干预模式、面对应对。从标化偏回归系数的符号看，网络持续干预模式、面对应对为正，说明采用网络持续干预模式、面对疾病积极面对应对的方式，患者的性功能状况越好，屈服应对符号为负，说明面对疾病采用屈服的方式的患者性功能状况越差。

表2 腹腔镜Miles 男性患者性功能状况影响因素的多重线性回归赋值表Tab.2 Variable assignment on Multiple linear regression of factors influencing sexual function of male patients after Miles in laparoscopic operation

表3 腹腔镜Miles 术后男性患者性功能状况影响因素的多重线性回归分析结果Tab.3 The result of Multiple linear regression analysis of male patients after miles in laparoscopic operation

3 讨论

马斯洛需要层次理论显示，性的需求是个体最原始、最基本的需求之一，是个体实现其他需求的基本条件，对于患者也应如此，患者性生活状况与患者本身疾病的特点联系较大，患者性功能状况是日常生活中激发自身效能，增强自信能力的源泉，得到社会支持的重要因素[12]，社会支持对患者疾病康复起到重要的作用，社会支持的建立与积极有效干预模式的建立分不开的。腹腔镜Mile 术后男性患者的生活质量的是评价疾病治愈程度的重要指标，在研究中发现生活质量的影响因素却是心理状况[13]，由此可见心理状况与腹腔镜Mile 术后男性患者的性功能状况是密切相关。

本研究对腹腔镜Mile 术后男性患者的性功能状况的影响因素进行探索，单因素分析发现患者性功能状况与婚姻质量呈正相关，这与O h S 等[14]研究基本一致，婚姻质量与肿瘤患者的生活质量有紧密的关系，性功能状况是生活质量中重要的组成部分，提示腹腔镜Mile 术后男性患者的性功能的干预，改善其性功能状况，可以促进患者夫妻婚姻质量的满意度，对患者生命质量的提升大有裨益。对Mile 术后男性患者性功能状况与面对应对呈正相关，Mile 术后男性患者性功能状况与屈服应对呈负相关，这与Sarenmalm E K 等[15]研究的基本一致。癌症患者疾病应对方式和其他人群相比，更倾向于消极方式，在大肠癌肠造口中患者也多采用屈服的应对方式。而回避对患者心理压力的减轻是有益，它是淡化、漠视或避开应激事件，本研究中与性功能状况没有表现出直线相关，这可能是回避应对方式对患者性功能状况的影响短期效应未得以显现，在今后的研究中需要进一步进行观察，也有可能是由于干预策略的建立对患者性功能状况的改善，而减弱回避应对方式对患者性功能状况的影响，提示心理行为干预是肿瘤患者术后康复管理中需要重点关注的内容，有效的干预模式的建立可以改变患者应对疾病的状况，提升患者性功能状况。多因素研究结果显示屈服应对、网络持续干预模式、面对应对进入模型，采用网络持续干预模式、面对疾病积极面对应对的方式，患者的性功能状况越好，面对疾病采用屈服的方式的患者性功能状况越差。网络持续干预对患者疾病康复有积极的意义，这和Wan walraven 等[16]研究基本一致，网络持续干预中有一种大家较为熟悉的模式就是延续护理，延续护理是指在患者出院后可以得到持续的健康照顾，网络持续干预患者不仅在住院期间能得到优质的护理照护，院外康复的过程中也可以得到持续的护理照顾，对患者疾病的康复和心理行为的改变具有积极的意义，这和Burch J[17]研究的结果也大同相同，主要是后者是采取整体的护理团队模式，住院时主要由造口治疗师为患者进行造口护理知识教育，出院后由社区护理人员为患者提供造口护理咨询、家庭访视、联系造口治疗师等进行连续服务，提升了患者的满意度，Karabulut等[18]研究也显示，回结肠造口患者根据自己的意愿参加互动计划小组团体会议后，患者的适应能力、心理调整能力、造口护理能力明显增高，患者能够从团体中收到更多的心理支持，促进术后心理、生理和社会康复。应对方式是患者面对疾病的重要表现方式，它在癌症患者的心身反应中起中介作用[19]，Morris 等[20]研究显示肿瘤患者的应对方式与其身心健康有关，而患者性功能障碍与身心健康联系紧密，提示在医疗信息技术日新月异的今天，通过医疗资源的深度融合，助力患者疾病治疗。

本研究以婚姻质量、医学应对、国际勃起功能等量表为研究基点，Mile 术后男性患者亟待解决的问题切入点，探索了腹腔镜Mile 术后男性患者的性功能影响因素，但是相关研究涉及到的条目较多部分属于心理行为的半定量指标，这可能会给研究结果带来一定偏倚，得出的结论需要在以后临床工作中进一步进行验证。