杨雪松，叶建州，罗光云，杨榆婷，范 琴

（1）云南中医药大学第一附属医院皮肤病专科医院，云南昆明 650021；2）云南中医药大学基础医学院，云南昆明 650500；3）南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210046；4）云南中医药大学第二附属医院皮肤科，云南昆明 650200；5）曲靖市妇幼保健院皮肤科，云南曲靖 655000）

寻常型银屑病是临床常见的慢性、炎性和非感染性皮肤病，其特点是全身点滴状或散在成片状的红斑基础上的鳞屑[1]。其病因不明，复发率较高，难以治愈，给患者带来严重的经济负和精神负担，因此在临床中找到有效的治疗银屑病的方法成为必要。现阶段研究表明银屑病并非单一发生，与合并代谢综合征（metabolic syndrome，MS）相关疾病的关系密切，MS 是指人体内的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的一些列系症候群，且MS 是糖尿病、心脑系统相关病变重要危险因素[2-7]。脂肪组织分泌的趋化素（Chemerin）、脂联素（ADP）、瘦素（LEP）在MS 的发病中发挥关键性作用[8]。MS 引起的疾病主要有：中心性肥胖、糖耐量异常或2 型糖尿病、脂代谢紊乱及高血压等[9-11]。医药理论的不断发展，银屑病与MS 的相关性研究取得了一系列的进展，银屑病的治疗取得了一定的效果[12]。但昆明地区因其地域环境，民族聚居及喜食偏好，寻常型银屑病证候与MS 间如何关联，寻常型银屑病Chemerin、ADP、LEP 三者的含量有无证型不同的差异，到目前为止没有相关报道。本研究对昆明地区寻常型银屑病的常见证型进行血清Chemerin、ADP、LEP 含量分析，研究各证型严重程度与三者含量的关系，以期为本病的临床治疗提供切实可行的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例收集所有病例均来自2014 年1 月至2017 年1 月年云南省中医医院门诊患者及住院部寻常型银屑病患者总共163 例。其中男性患者共107 例，年龄（40.63±11.64）岁；女性患者共56例，年龄（38.54±10.23）岁。银屑病患者的皮损面积和严重程度按PASI 评分为3～36 分，诊断标准符合《中国临床皮肤病学》的诊断[13]。其中，湿热证59 例（36.2%）、血热证51 例（31.3%）、和血燥证53 例（32.5%）。中医诊断标准参照白疕证型诊断[14]。

1.1.2 排除标准[13]（1）银屑病皮损面积和严重程度指数评分（PASI 评分）< 3 分；（2）关节型、脓疱型、红皮病型银屑病；（3）周内曾口服、外用维A 酸制剂、免疫抑制剂及糖皮质激素等药物治疗者；（4）有严重系统性疾病、肿瘤、免疫缺陷或精神障碍者；（5）妊娠或哺乳期妇女。

1.1.3 标本采集所有患者均自肘静脉抽取静脉血3～5 mL，置于高压消毒的试管中，2 000 r/mian，离心15 min，吸取上层血清置-20℃冰箱保存备用。

1.2 检测方法

采用ELISA 方法，具体操作严格按说明书进行（试剂盒均来源于：厦门泽叶生物科技有限公司。产地：福建厦门，批文号：ZY-ADP-Hu）。

1.3 统计学处理

采用SPSS 统计软件包进行统计学分析，计量资料首先进行正态性检验和方差齐性检验，由于不满足正态分布，故采用中位数M±Q 进行统计描述，采用非参数检验（Kruskal-Wallis H 检验）进行统计推断，如差异有统计学意义，将采用Mann-Whitney U 方法进行两两比较，并调整检验水准；银屑病患者血清脂肪因子浓度与寻常型银屑病严重指数PASI 评分的相关性分析，由于数据不服从正态分布，故采用Spearman 相关分析；在血清脂肪细胞因子中分析PASI 评分的影响因素采用多重线性回归。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证型与PASI 评分、Chemerin、ADP、LEP与寻常型银屑病证候的相关性

寻常银屑病三种中医证型PASI 评分，湿热证评分最高，其次是血热证，血燥证评分最低。三组间两两比较，差异有统计学意义（P<0.05），可认为寻常银屑病三种中医证型Chemerin 有差别；寻常银屑病三种中医证型的Chemerin，湿热证最高，其次是血热证，血燥证最低；寻常银屑病三种中医证型的LEP，湿热证最高，还不能认为血热证和血燥证的LEP。血热证与血燥证比较、血热证与湿热证比较二者的ADP，差异无统计学意义（P>0.05）；血燥证与湿热证比较，二者的ADP，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 寻常银屑病三种中医证型PASI 评分表、Chemerin、LEP 和ADP 的比较（）Tab.1 Correlation between syndrome type and PASI score,Chemerin,ADP,LEP and psoriasis vulgaris （）

表1 寻常银屑病三种中医证型PASI 评分表、Chemerin、LEP 和ADP 的比较（）Tab.1 Correlation between syndrome type and PASI score,Chemerin,ADP,LEP and psoriasis vulgaris （）

与血燥证比较，*P＜0.05。

2.2 Chemerin、ADP、LEP 与寻常型银屑病证候的相关性

Chemerin、ADP 和LEP 与PASI 评分之间相关性分析，由于数据不满足正态分布，故采用Spearman 相关分析。Chemerin、ADP 和LEP 与PASI 评分的相关性分析的统计结果均P<0.05，故Chemerin、ADP 和LEP 与PASI 评分之间存在正相关，见表2。

表2 Chemerin、ADP 和LEP 与PASI 评分的相关性分析结果Tab.2 Correlation analysis results of Chemerin,ADP and LEP with PASI score

2.3 Chemerin、ADP、LEP 与寻常型银屑病证候的相关性研究、评分的影响因素分析

选取Chemerin（ng/L）、ADP（μg/L）和LEP（μg/L）3 个因素作为PASI 评分可能的影响因素，采用多重线性回归逐步法对PASI 评分的影响因素进行分析，其中选入变量水准α=0.05，剔出变量水准α=0.1。多重线性回归分析结果表明：Chemerin 和LEP 两个因素影响PASI 评分，见表3。

表3 PASI 评分影响因素的多因素回归分析结果Tab.3 Results of multivariate regression analysis of factors influencing PASI score

3 讨论

就普遍情况来看，寻常型银屑病患者证型最为常见的为血热证、血瘀证、血虚证[15-16]，《素问·痹论》认为：“饮食居处，为其病本”，认为疾病的发生和饮食习惯有密切的关系，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃枢机顺畅，则水谷得以消化，人体阴阳协调平衡，皮肤关节得到充盈滑利。正如张景岳所说:“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，由于脾胃之亏败。其为证也，在肌表则为发热”《景岳全书》。由此可见，在古代文献认为银屑病的证候分型与地域环境有密切的相关性。昆明地处高原，居民喜饮酒、食辛辣及肥甘厚腻，易生内湿，因饮食不节，阻滞脾胃之气，食物蓄积，难以消化，使得脾胃运化功能失司，湿邪停滞，脾为太阴湿土之脏，喜燥恶湿，湿邪太过，则机体内水液代谢的失衡，脾虚不运则生湿，而湿邪过胜则困脾。古代文献的相关论述与现代研究不谋而合，银屑病的证候分型与地域环境有密切的相关性。昆明地区银屑病最常见的证型为湿热型[17]，本研究湿热证患者57 人（35%），在所有患者中占比最高。三种常见证型PASI 评分由高到低为湿热证、血热证、血燥证，即昆明地区的银屑病证型出现频率与其他地区有差异，从治疗方案角度考虑，统一规范的症候能为银屑病的治疗提供规律性的指导。因此，在临床治疗中，提供了昆明地区的银屑病应多从清热利湿、清热凉血、养血润燥论治的依据，根据相应证型，予以龙胆泻肝汤、凉血解毒汤、养血润肤汤、当归饮子为加减治疗。

银屑病常合并有心血管、高血压等代谢综合征（MS）相关疾病，但两者间的具体联系机制并不清楚[18]。目前认为[19]银屑病患者更易出现胰岛素抵抗、糖耐量降低及空腹血浆胰岛素水平增高，中国银屑病患者常伴发糖尿病、高脂血症、高血压、高尿酸血症、胃肠道不适等二十几种疾病[20-22]，银屑病患者更易合并MS。脂肪细胞因子中的Chemerin、ADP、LEP 在代谢异常中发生了关键作用，LEP 不仅与MS 相关，甚至具有多种免疫调节作用，ADP 是脂肪组织特异性分泌的一种胶原样细胞因子，也是脂肪细胞表达最丰富的激素。Chemerin 在银屑病患者脂肪组织中mRNA 的表达较高，可调节脂肪细胞分化并且在一系列的代谢相关性疾病的发病机制中扮演着重要的角色。汤楠研究认为[23]寻常型银屑病合并MS 的几率由高到低依次是：血瘀证、血热证和血燥证，但戈旦的研究结果却认为[23]其结果是脾虚湿盛证、阴虚内热证、痰湿瘀结、虚热证、血燥证、血瘀证。就本研究而言，昆明地区的银屑病与MS 的相关性是Chemerin、ADP 和LEP 的含量越高，银屑病的病情越严重，湿热证的Chemerin 含量最高，三型中关系最为密切的是Chemerin 和LEP，从另一个侧面也说明了昆明地区的银屑病与MS 发生率由高到低依次是湿热证、血热证、血燥证，这与其他地区明显的不同。因此，昆明地区寻常型银屑病的诊疗中，不仅要进行多学科的整合管理，监管患者代谢情况，应予主要干预Chemerin 和LEP 药物，有利用降低治疗成本，以提高疗效，减轻患者的经济负担。

现代医学认为银屑病的病因目前尚不清楚，主要与遗传、感染、环境、情绪、免疫等因素相关。祖国医学认为银屑病病因病机多为饮食不节、七情所伤，血、热、湿、瘀诸邪客于肌肤，复感风邪而成，或与虫邪、毒邪兼夹杂致病[24]。《诸病源候论》[25]指出:“凡瘙痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相搏，而往来于皮肤之间，邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”，风血相博而导致了银屑病发生；《医宗金鉴》认为，“虫”是导致瘙痒的原因之一，凡是与瘙痒相关的疾病，与虫邪均密不可分[26]指出:“……风热湿邪……郁久风盛，则化为虫，是以瘙痒之无休也”。肺热壅盛、肝气抑郁、脾失健运；燥邪郁滞气机，气不行则津聚湿阻，湿邪阻滞，气机输步通道受阻，肌肤不得濡润，燥湿转化，互为因果而致病[27]。阴虚血燥，滋生内热，内热灼伤津液，而致精血不足，燥邪内生[28]等一系列的因素均会导致银屑病的发生。古代医家对银屑病病因病机的认识是在不断的深化的，现代的研究结果也在不断的发展，Chemerin、ADP、LEP-MS-银屑病的相互关系正不断得到证实。昆明地区寻常银屑病常见三种证型ADP 有差别，血燥证与湿热证比较，二者的ADP 有差异，因本研究的局限性，尚不能阐述血热证与血燥证、血热证与湿热证比较，二者的ADP 为什么没有差异，还不能认定血热证和血燥证的LEP 的高低，或许为样本量不够大所致。深入研究昆明地区其它相关细胞因子在银屑病与MS的多种伴发疾病中的作用机制，为治疗提出更精准的方向，清除相关代谢障碍，需要进一步深入研究。