潘秀玲 陈影 吴东南 肖政 陈泽芳

慢性心力衰竭以呼吸困难、四肢乏力等为主要表现，是各类心脏病的严重或晚期的阶段表现，其发病率、病死率高，严重危害人类的健康[1-2]。慢性病管理(Chronic disease management)以医护联合为慢性病患者提供全面、连续、主动、有效的综合管理 。中医“治未病”强调“未病先防”“既病防变”“瘥后防复”，与慢病管理注重积极预防理念相同，临床广泛运用于慢性疾病的防治中。本研究探讨中医特色慢病管理对慢性心力衰竭患者的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年8月至2019年8月我院心内科、中医科就诊的74例慢性心力衰竭患者为研究对象。随机分为对照组36例与观察组38例。纳入标准: 均经心电图、超声心动图、心力衰竭实验室标志物检测以及胸部 X 线片确诊。参照中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会制订的《慢性心力衰竭诊断治疗指南2014》的 CHF 的诊断标准 。心功能分级标准参照纽约心脏病协会(NYHA) 的分级标准[3]。符合慢性心力衰竭诊断；心功能NYHA分级Ⅱ-Ⅲ级；患者自愿参加签署知情同意书。排除标准：标准严重的心律失常如室性心动过速、房室传导阻滞；严重心力衰竭，心功能Ⅳ级；严重肝肾功能不全；依从性较差;存在严重瓣膜性心脏病；存在恶性肿瘤等严重基础疾病。不符合标准病例,不配合。对照组中男25例，女15例；年龄50～76岁，平均(63.52±6.25)岁;NYHA分级:Ⅱ级24例，Ⅲ级16例。对照组男24例,女16例，年龄51～79岁，平均(61.62±6.98)岁;Ⅱ级25例，Ⅲ级13例。两组患者年龄、性别、心功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方 法

根据患者病情给予利尿药、ACEI类药物、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、阻滞剂(ARB)类药物、地高辛、伊伐布雷定等药物治疗。控盐、控水：食盐摄入量控制6 g/d，减少咸食，控制饮水量，以减少水钠潴留和心脏负荷。

1.2.1 对照组 采用常规的慢病管理。(1)按要求建立慢性病档案,完成一般资料、病程、生活方式及危险因素、治疗方案、中医临床症状量表等记录，并填写患者服药依从性问卷、慢性心力衰竭知晓度问卷测评结果。慢病管理专职护士依据患者病情计划跟踪健康状况。(2)适度、合理运动，改善症状、提高生活质量，避免过度运动加重心力衰竭。(3)减少心力衰竭诱发因素，避免感染、心律失常、过度劳累等诱发加重心力衰竭的因素，及时纠正相关危险因素。(4)心理及精神治疗，引导患者保持舒畅的心情和健康的心理。(5)健康教育，举办健康讲座，发放健康宣传资料，内容包括心力衰竭基本知识、治疗药物常识，以及患者的自我治疗、饮食禁忌、生活起居注意事项等内容。(6)建立微信群，随时回答患者的疾病相关问题，管理慢性心力衰竭疾病的相关指标，评估疾病风险预警，及时处理异常指标。(7)制定慢性病门诊复查、复诊时间表，指导患者按时门诊治疗。每月电话随访1次,指导并督促患者规范治疗、按时诊疗、规范服药、预约门诊复诊；每月就诊1次以上。半年后复查相关指标，记录并填写随访记录并再次填写测评问卷。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上，基于患者不同中医证型给予中医特色干预措施，治疗原则总体上以温阳、益气、利水、活血、养阴为主。具体包括: (1)中医辨证治疗。基于心力衰竭患者气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、心肾阳虚证等不同的中医证型及兼夹的痰、饮病症，给予中医辨证治疗。同时，可辨证使用中成药治疗，气虚血瘀证患者可选用芪参益气滴丸、脑心通胶囊、通心络胶囊等益气活血的药物；气阴两虚者可选用生脉片、补益强心片等；阳气亏虚者可选用芪苈强心胶囊、心宝丸等；血瘀明显者可服用丹参滴丸、丹参片等。

(2)针刺疗法。基于通经活络、理气宽胸散结的理论，予患者针刺疗法，主穴：内关、公孙、心俞、肺俞、太渊、膻中，配穴：气虚血瘀配血海、阴陵泉；气阴两虚配阴郗、巨阙；阳虚水泛配丰隆、照海；心肾阳虚配关元、肾俞。(3)艾灸疗法。基于温阳通络、活血化瘀的理论，予患者双侧心俞、肺俞、厥阴俞、郗门、内关等穴位以温和灸法。(4)中医膳食疗法。根据患者不同的中医证型及中医体质辨识问卷结果，为患者提供具体可行的中医膳食指导。针对慢性心力衰竭患者气虚证，可配合党参、黄芪、太子参等制作药膳辅助益气；针对血瘀患者，配合丹参、三七等制作药膳；阴虚证，可配合生地黄、北沙参、麦冬等滋阴养血治疗；阳虚证配合生姜、桂枝、干姜等制作药膳治疗。(5)中医养生法。基于中医阴阳五行、脏腑经络学说，指导患者练习八段锦、太极拳等，达到舒筋活络、调和气血的效果。(6)中医耳穴按压。基于整体观念、调整经络的原则，取耳穴心、肾、交感、副交感、神门等，用王不留行耳穴压豆贴于患者耳部并指导患者每日按压相应穴位2次以上，每次5 min左右。(7)中医情志护理。情志不畅，容易导致气血紊乱，阴阳失衡，加重患者的病情。指导患者参加有益于身心健康的社交活动，保持情绪乐观、舒畅。半年后复查相关指标，记录并填写随访记录并再次填写测评问卷。

1.3 观察指标 (1)比较治疗前后两组患者的6 min步行距离和心脏功能[4]。6 min步行试验用于评估患者整体运动功能状态，患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6 min的步行距离。步行距离越短，提示心功能越差;采用氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)监测用于评估心脏功能情况。治疗前后采用试剂盒测定NT-proBNP变化。(2)采用明尼苏达州心力衰竭生活质量问卷(MLHF) 评估心力衰竭患者生活质量，总分105分。每个条目采用1～4级评分，总评分为20～80分,得分越低，提示生活质量越好[5]。(3)参照相关文献的心力衰竭证候积分评价标准，对中医证侯量化评分[6]：显效: 主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为 0 或减少≥70%。有效:治疗后证候积分减≥30% 。无效: 治疗后证候积分减少不足 30% 。加重: 治疗后积分超过治疗前。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件，计量资料的比较采用配对t检验，计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后6 min步行距离和NT-proBNP 比较(表1)

表1 两组患者治疗前后6 min步行距离与心功能比较

2.2 两组患者治疗前后生活质量评分比较(表2)

表2 两组患者治疗前后生活质量评分比较(分,

2.3 两组患者治疗前后中医症候疗效比较(表3)

表3 两组中医证候疗效比较(例)

3 讨 论

慢性心力衰竭是慢性、自发进展性疾病，是长期存在的疾病状态，其患病率高、病死率高，危害严重。随着年龄增长，患病率随之上升。近年来，随着现代医学对心力衰竭药物、治疗理念等的深入研究，心力衰竭患者的预后有一定的改观[7]。但抗心力衰竭药物适用范围相对较小，药物毒副作用较多,限制其在临床的运用。如何延缓心力衰竭进展，提高患者生活质量是医学注的焦点与难点问题。

中医特色慢病管理是一种以现代健康概念和新的医学模式，以及中医治未病理念为指导，为慢性病患者提供一个全面、主动、有效又具有中医特色的科学管理模式[8-10]。在此模式中，基于患者不同的中医证候特点，强调中医特色疗法的应用，在常规的慢病管理中，配合中医辨证治疗、中医膳食疗法、中医养生功法、中医穴位按压、中医情志护理等，对患者疾病进行全程管理。近年临床研究发现，中医特色慢病管理效的延缓高血压 、慢性肝炎 、2型糖尿病 等多种慢性疾病进展，改善患者的生活质量，取得满意的临床疗效[11-13]。

本研究将中医特色慢病管理与治疗方案相结合，有效管理和规范患者的随访与治疗，研究结果提示中医特色慢性病管理改降低患者中医证候积分，有效改善心功能，提高患者6 min步行距离，降低NT-proBNP的效果(P<0.05)。

综上所述,中医特色慢性病管理可改善慢性心力衰竭患者的心功能和生活质量，值得推广应用。