张跃东 陆 姚 方攀攀 徐光红 刘学胜

目前，国内外麻醉科多采用聚氯乙烯材料制备的一次性双管Supreme喉罩进行麻醉通气管理，因其放置简单、易操作，对气管刺激性小，在妇科腹腔镜手术的麻醉中也得到广泛应用[1]。有研究[2]表明，调整喉罩囊内压(intracuff pressure，ICP)可影响喉罩的通气效果和有效性。当套囊充气不足，ICP过低时，喉罩充盈差不能贴合咽喉，易脱出漏气；而ICP过高则会增加患者术后咽喉不适、声音嘶哑、咽痛等并发症的发生，同时对喉罩密封效果也会产生影响[3-4]。临床上如仅凭经验给予套囊充气，而不进行ICP测定，可能会影响喉罩的通气效果并增加术后并发症的发生。本研究拟探究ICP指导喉罩充气对麻醉气道管理安全性和有效性的影响，观察患者术后并发症的发生情况，为促进患者术后快速康复提供新的研究策略和方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准(审批号为PJ2016-08-06)，入组患者及其家属均签署知情同意书。选择2016年9月—2017年2月在安徽医科大学第一医附属院择期行妇科手术的成年女性患者132例，ASA分级为 Ⅰ或Ⅱ级，体重 40～70 kg。排除口咽部疾病或解剖结构异常，禁食、禁水时间不足，BMI>30 kg/m2，有潜在通气困难的患者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组66例。研究[5]显示，3号喉罩更适用于女性患者且术后并发症少，故本研究所有患者均选用3号Supreme喉罩(新加坡Laryngeal Mask公司)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉诱导和喉罩置入 所有患者术前禁食8 h，禁水4 h。入手术室开通上肢外周静脉通道，常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。麻醉诱导：静脉注射戊乙奎醚0.5～1.0 mg，咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，罗库溴铵0.8～1.0 mg/kg。待肌肉松弛药(简称肌松药)完全起效后置入喉罩，两组喉罩置入操作均由同一名医师完成，保持喉罩自然状态(不抽出套囊内空气，即ICP为0)。患者取仰卧位，头部后仰充分张口，将喉罩尖端和背侧面涂水溶性润滑剂，操作者右手食指和拇指拿捏于通气罩与通气管之间，沿口腔腭咽曲线置入，直至感觉到咽喉部有明显阻力时停止。

1.2.2 喉罩充气方法 观察组采用德国VBM测压表连接套囊并充气，使ICP达到60 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，观察口咽漏气压(OLP)是否在20～30 cmH2O。喉罩套囊逐渐放气，监测ICP，ICP每减小10 cmH2O观察1次OLP，当OLP低于20 cmH2O时用测压表充气恢复到前一次ICP值并记录，然后固定喉罩，置入一根喉罩胃管引流管(4.0 mm 12Fr×590 mm)，行机械通气。OLP定义为关闭呼吸活瓣、新鲜气流量固定为3 L/min，通过颈部听诊器听到的透气声时的气道压值。对照组置入喉罩后手控通气，用注射器向套囊充空气5～15 mL，凭手感判断充气量，观察OLP是否在20～30 cmH2O，记录喉罩充气量和ICP，固定喉罩后选用相同的胃管引流管，进行机械通气。调节呼吸参数：潮气量8 mL/kg，呼吸频率10～14次/min。

1.2.3 麻醉维持 静脉泵注异丙酚[4～8 mg/(kg·h)]复合吸入七氟烷(1%～2%)麻醉，静脉泵注瑞芬太尼[0.25～0.50 μg/(kg·h)]，静脉间断推注罗库溴铵10～20 mg。术中出现漏气或者气道压过高时，需调整喉罩充气量及其位置，并追加肌松药罗库溴铵10 mg，若仍不能满足通气则更换为气管导管通气。手术结束前0.5 h停止吸入麻醉药，缝合切口时停止静脉麻醉药并适度追加舒芬太尼5～10 μg镇痛，待患者清醒，恢复自主呼吸后拔出喉罩。

1.2.4 喉罩置入成功的标准 两侧胸廓起伏良好，无气体从口咽部或引流管处漏出，呼气末CO2监测波形描记正常，OLP处于20～30 cmH2O范围。

1.3 观测指标 分别记录两组喉罩置入操作用时、置入次数、手术时间、麻醉时间、ICP、OLP、术中有无漏气、有无引流液、气道峰压、调整喉罩次数，以及追加肌松药的次数和剂量。观察并记录拔出喉罩染血情况、患者口干程度，以及术后声嘶、咽痛、咽喉不适、胃胀等并发症情况。

2 结 果

2.1 一般情况、手术和麻醉情况比较 两组患者年龄、身高、体重、BMI，以及ASA分级构成的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。观察组中，64例患者喉罩置入一次成功，2例第2次成功；对照组中63例患者喉罩置入一次成功，3例第2次成功，两组喉罩置入一次成功率的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均顺利完成手术，在喉罩置入和留置期间未出现喉痉挛、严重漏气、通气失败等严重不良事件，未发生因为漏气导致无法通气而更换为气管导管通气。两组患者术中麻醉药物用量、手术时间、麻醉时间、喉罩置入操作用时、苏醒时间、气道峰压、OLP的差异均无统计学意义(P值均>0.05)；观察组ICP显著低于对照组(P<0.01)。见表2。对照组充气量为(10.1±4.9) mL，观察组由于预实验时发现充气量个体差异较大，故本研究中未记录行统计学分析。

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者的手术和麻醉情况比较

2.2 并发症情况比较 两组患者术中引流率、喉罩染血率、术后口干、声音嘶哑发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。观察组术后咽喉不适、咽痛、胃胀发生率均显著低于对照组(P值均<0.05)，见表3。

表3 两组患者并发症发生率的比较 [N=66，n(%)]

2.3 漏气的发生和处理 在发生漏气时调整喉罩充气量或位置。两组共7例发生漏气，其中观察组2例(3.03%)，共调整2次(3.03%)，未追加肌松药；对照组5例(7.58%)，共调整10次(15.15%)，追加肌松药2次(3.03%)。两组间漏气发生率和肌松药追加率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，观察组调整喉罩次数少于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

加速康复外科(ERAS)是指在围术期实施各种有效方法以减少患者的应激反应和并发症发生的学科，其中，麻醉学理论和技术的进步促进了ERAS的快速发展[6-7]。妇科腹腔镜手术是ERAS理念下的微创手术之一，喉罩和气管插管麻醉均可应用在妇科腹腔镜手术中，但采用喉罩相对于气管插管，可使患者的舒适度更高，血流动力学更加平稳，更有利于患者术后快速康复[8]。同时，使用喉罩便于引流胃内容物，临床应用普遍，但ICP过高可能增加患者术后并发症的发生[9]，不利于ERAS相关技术的开展。本研究通过监测ICP指导喉罩充气量，在保证麻醉通气有效性和安全性的同时采用最低ICP，观察低ICP对患者ERAS的影响。

有研究[10]显示，喉罩麻醉时未进行套囊测压的术后咽痛发生率为36%，而进行测压时咽痛发生率仅为12%，且患者满意度更高。也有研究[11]指出，喉罩通过单纯的手感触诊套囊充气导致ICP过高，增加术后并发症的发生。本研究结果显示，观察组术后咽喉不适、咽痛发生率均显著低于对照组，与既往研究结果一致。

在妇科腹腔镜手术中，因气腹压力(两组患者气腹压均设定为13～15 cmH2O)和体位的影响会造成气道压力增加，这对喉罩密封性能的要求进一步提高，OLP需加大，否则漏气率会增高。有研究[10]显示，ICP>60 cmH2O或<20 cmH2O时，通气的漏气量增加。临床工作中应用测压表辅助套囊充气并不常用，本研究中对照组采用临床常用的经验性手感套囊充气，故允许对照组ICP>60 cmH2O。有研究证实OLP的变化与ICP相关，喉罩应用于妇科腹腔镜手术中不会增加胃反流的风险[11-12]。本研究中，两组术中引流率的差异无统计学意义，仅观察有无引流，而未观察负压吸引量或者引流量。两组漏气发生率的差异无统计学意义，但对照组可能更容易出现漏气，因为对照组ICP过高使套囊硬度增加引起喉罩贴合度变差，而较多的喉罩调整次数可能与术后胃胀发生有关。

综上所述，ICP指导喉罩充气应用于妇科腹腔镜手术可以降低术后咽喉不适、咽痛、胃胀等并发症的发生率，既保证喉罩密封性同时又降低套囊压力；此外，还可降低气腹后气道压升高时出现漏气的风险，提高麻醉通气的安全性和有效性，符合当今患者术后的舒适化和快速康复的理念，值得临床推广。