江乐盛　淦依依　赖泽程　罗铭　张宏宇

摘要：健康风险的复杂性、多发性和不确定性，对人类健康造成广泛损害。健康保险作为化解健康风险的有效手段，客观上需要科学的风险防控。病历资料的证据价值，有利于防范健康保险的逆选择、道德风险及保险欺诈，为健康保险销售、核保及理赔等诸多环节的风险防控发挥重要作用。

关键词：病历资料;健康保险;核保理赔;风险防控

一、健康保险风险防控的主要环节

健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险。在健康保险风险防控中，通过保险销售人员的询问调查、核保人员的体检生存调查、理赔人员的病历审核等环节对健康风险进行防控。

（一）销售环节的风险防控。在健康保险实务中，销售人员的审核工作是风险的第一道防线。由于投保人、被保险人熟知自身的身体状况、生活习惯，清楚自己是否有遗传病史、既往史和现病史，而保险人无法准确获取以上信息。由于信息不对称，容易导致逆选择的发生。销售人员要准确指导投保人如实填写投保单，通过合理的询问了解被保险人的相应情况。《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”通过对客户的合理询问和保险单的准确填写，销售人员可以明确客户真正的投保动机，排除可能出现的逆选择行为，有效控制承保的潜在风险。……