张燕宾 郁懿 李华转

【摘 要】 明代著名外科医家陈实功所著《外科正宗》一书在总结前人经验的基础上，结合自己的临床经验，对外科疾病进行了系统的阐述。他在诊治“脏毒”上的特色学术思想和临床经验对现代医家具有指导作用。病因上，脏毒多与感受外邪、过食醇酒厚味，劳倦过度，平素性情急暴，为痨虫所伤等因素相关。病机上，脏毒有外发与内发之别，外发者实热蕴藉肛周，属阳;内发者湿热或痰热流注，更兼阴虚，属阴。治疗上分初起期、肿痛期、溃脓期、溃后期，初起宜用轻剂解散，成肿宜下之，已溃宜养血健脾兼渗湿，溃后宜滋肾气、补脾胃。因时制宜，攻补兼施，治病求本，非常值得后世学习。

【关键词】 外科正宗;肛痈;辨证

【中图分类号】R256.39   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）10-0097-03

Abstract：The book “authentic surgery”， written by Chen Shigong， a famous surgeon in Ming Dynasty， systematically expounds the surgical diseases on the basis of summing up the previous experience and combining his own clinical experience. His characteristic academic thought and clinical experience in the diagnosis and treatment of “perianal abscess” have a guiding role for modern doctors. In terms of etiology， visceral toxin is related to the factors such as feeling external evils， eating too much alcohol， being tired， being in a normal temper， and being injured by tuberculosis. On the pathogenesis， there is a difference between the external and internal visceral toxins. The external ones have excess heat， which is accumulated around the anus and belongs to Yang. The internal ones have damp heat or phlegm heat flow， which is also Yin deficiency and belongs to Yin. The treatment can be divided into initial stage， swelling stage， purulent stage and later stage of purulence. At the beginning of the treatment， light agent should be used to dissolve the swelling. After the treatment， kidney qi and spleen stomach should be invigorated. Its worth learning today that we should take measures according to the situation， attack and supplement simultaneously， and treat diseases for the root.

Keywords：Authentic Surgical;Perianal Abscess;Dialectical

《外科正宗》對中医外科学的发展起到了至关重要的作用，全书详细阐述了明代以前的外科疾病的内治外治法，以及作者结合临床经验总结的大量方药、针灸选穴，该书图文并茂，后世称赞其为“列证最详，论治最精”，书中许多关于外科疾病的中医治疗方法在如今用于临床依然卓著成效。《外科正宗》提及多种肛痈类疾病，例如“脏毒”“臀痈”“悬痈”。

“脏毒”一词在多本著作中有不同的解释，《医学入门》卷五曰：“自内伤得着曰脏毒，积久乃来，所以色暗，多在粪后，自小肠血分来也。”《三因极一病证方论》卷十五曰：“肠风脏毒，自属滞下门。脏毒，即是脏中积毒。”《血证论》卷四曰：“脏毒者，肛门肿硬，疼痛流血与痔漏相似。”[1]《外科正宗》所阐述的脏毒，是指肛门肿痛、灼热，伴有坠胀感，大便秘结，有脓水自溃口流出等为主要表现的肛痈类疾病。《外科正宗》中列举了6条关于此病的医案，笔者于此浅析其施方用药之原理。

1 病因病机

脏毒病因病机分内外虚实。《外科心法》曰：“脏毒有内外阴阳之别。发于外者，由醇酒浓味，勤劳辛苦，蕴注于肛门两旁，肿突形如桃李，大便秘结，小水短赤，甚者肛门重坠紧闭，下气不通，刺痛如锥，脉数有力，多实多热，属阳易治。发于内者兼阴虚，湿热下注，肛门内结壅肿，刺痛如锥，大便虚闭，小水淋漓，寒热往来，遇夜尤甚，脉微细，为虚为湿，属阴难治。”脏毒的病因病机无外乎以下几条：①平素过食醇甘厚味，脾胃失运，酿生湿热，湿热酒毒阻滞中焦，下注肛肠，结为脏毒;②感受外邪，入里化热，气血壅滞肛周，日久成脓;③劳力过度，耗伤脾肺之气，导致脏气虚少，气陷阻滞，湿热瘀毒下注;④虚劳久嗽，痰火结肿;⑤平素性情急暴，肝火亢盛，“厥阴肝脉，又绕后阴”，火热流注于肛门。

2 治疗方法

对脏毒的治法亦分为初起期、肿痛期、溃脓期、溃后期。“初起寒热交作，大便坠痛，脉浮数者，宜用轻剂解散。”初起在表或半表半里，宜用清轻之剂。“已成内热口干，大便秘结，脉沉实而有力者，当下之。”表邪入里化热，正气尚足以抗御，宜用攻下祛邪。“肛门肿痛，常欲便而下坠作痛者，导湿热兼泻邪火。肛门肿疼痛，小便涩滞，小腹急胀者，清肝、利小水。”肿痛期宜清热利湿消肿。“出脓腥臭，疼痛不减、身热者，养血、健脾胃，更兼渗湿。”溃脓期邪正交争最盛，祛邪扶正双管齐下。“脓水清稀，脾胃虚弱，不能收敛者，滋肾气、急补脾胃。”溃后正气不足，脾胃虚弱，肾气亏损，此时要及补脾胃兼滋补肾气，使正气得复。

3 病案分析

病案1 一男子肛门肿突，红紫痛甚。以内消沃雪汤二服，大便已通数次，疼痛稍减;外肿上以珍珠散清蜜调搽，早晚二次，其肿渐消，更风凉血地黄汤而痊愈。

按：该证为热毒壅滞的脏毒，治以清热凉血，解毒消痈。内消沃雪汤首见于《外科正宗》，用于治疗肿疡初起未成脓时，其中连翘、金银花、射干、天花粉、贝母清热解毒泻火，白芷、穿山甲、皂角刺散结消肿，青皮、陈皮理气，乳香、没药活血止痛，当归、白芍补血，黄芪补气。外用珍珠散解毒生肌，收口敛疮，以求内外合治。珍珠散的组成有多种版本，《外科正宗》中珍珠散的组成为：珍珠一钱、血竭五钱、儿茶五钱、石膏一钱、炉甘石一钱、赤石脂一钱、陈年丝吐头（蚕吐丝结茧之前的乱丝）五分、冰片一分二厘。后用凉血地黄汤清热燥湿，凉血养荣。黄连、山栀、天花粉清热祛湿，白术、茯苓、人参、甘草补气健脾，川芎、当归、白芍补血活血，地榆、生地凉血，甘草亦调和诸药。

病案2 一妇人产后用力太过，肛门坠肿，疼苦之甚。先以枳壳、紫苏煎汤熏洗，后以珍珠散加冰片、猪脊髓调搽，内以四物汤加升麻、苍术、丹皮、枳壳服之而消。

按：此乃产后脱肛，并非脏毒。先用枳壳、紫苏煎汤熏洗行气消肿，然后用珍珠散加冰片、猪脊髓解毒生肌收口，后用四物汤加升麻、苍术、丹皮、枳壳补血养血、升提，患者产后脱肛系由出血过多，气血两虚导致，遂用四物汤补血养血，血为气之母，血复则气回，再加上升提药物，脱肛症状得愈。

病案3 一男子夏月好饮火酒，热毒流入肛门，结肿坚硬，形色紫黑，坠痛便秘。以黄连解毒汤加大黄、枳壳，二剂便通，疼痛稍止;又以四物汤合前汤数剂，其肿渐消。存坚肿栗大不散，以脏连丸服至月余而愈。

按：夏月本是火热之季，又好饮火酒，酒毒热盛，向下注于肛周。《外科正宗卷二》曰“肿硬深痛，口干便秘，身热脉实者，邪在里也，宜下之。”遂用黄连解毒汤加大黄、枳壳泻火解毒通便。黄连为君，既清心火，又泻中焦之火，臣以黄芩清上焦之火，黄柏泻下焦之火，栀子为佐使，加大黄泻下清热，凉血解毒，枳壳行气消肿。又加四物汤补血养血，攻补兼施，最后用脏连丸清肠止血，方中地榆、槐角、槐花、荆芥穗凉血止血，疏风清肠;黄连、黄芩清热燥湿，泻火解毒;地黄、赤芍清热凉血;当归、阿胶养血和血。

病案4 一妇人肛门肿突，坚硬痛极。用攻利、解毒药俱不应，以神灯照法照之，早晚二次，其疼方减。以蟾酥锭磨浓涂之，坚硬渐腐为脓;仍服内消沃雪汤，二剂便通，疼苦减其大半。又以四物汤加黄柏、知母、浓朴、苍术，外以珍珠散加冰片、猪髓调搽，月余而平。

按：患者肛门肿突，坚硬痛极，用攻利、解毒药俱不应，说明病性为本虚标实。神灯照之，其痛方减，此处的神灯即是指火照，具有解毒活血消肿散瘀的作用。《外科正宗·卷一》提到此法不可早用，“如疮只四五只，形未聚，毒未出，若早用之，恐火郁而内毒反致难出，须八九日之后，疮势已定，毒气已聚，未成脓腐之时，用此照之，能消者自消，不能消者自高，不溃者自溃，不脱者自脱，真良法也。”又用蟾酥锭磨浓涂之，活血解毒，消肿止痛，透脓外出。内服內消沃雪汤消肿止痛，透脓通便，标实得解，后用四物汤补血养血，黄柏、知母滋阴降火，厚朴、苍术燥湿行气，本虚得补。再加珍珠散、冰片、猪脊髓调搽外用，其病方愈。

病案5 一男子素有内痔便血，常欲脱肛。一朝肛门坠重不收，肿痛突起，光亮紫色，此湿热流注结肿。固难收入，以黄连除湿汤二剂，外用珍珠散加冰片清蜜调涂，其肿痛渐减;后以补中益气汤加生地、黄连、苍术、天花粉、牡丹皮，服之数剂，其肿痛渐减而平。

按：患者素有内痔便血，常欲脱肛，本有中气下陷之证。而又突发肛门肿痛突起，光亮紫色，为湿热留注。此乃本虚标实，急则治标，遂与黄连除湿汤清热除湿，通便行气。方中黄连、黄芩清热燥湿，防风胜湿止痛，苍术、厚朴燥湿健脾，连翘清热解毒，枳壳理气消肿，大黄、朴硝泻热攻积，川芎活血止痛，当归补血养血，甘草调和诸药。外用珍珠散加冰片清蜜调涂，内外合治，冰片有清热解毒、防腐生肌的作用。待肿痛渐消，乃用补中益气汤治本，方中重用黄芪，补中益气，升阳固表，人参、炙甘草、白术补气健脾，当归养血和营，少量升麻、柴胡升阳举陷，炙甘草调和诸药，更加生地、黄连、苍术、天花粉、牡丹皮清除余热余湿。使气虚得补，气陷得升，肛脱得愈。

病案6 一监生素性急暴，每纵膏粱，因积毒流于大肠，内如针刺，外肛不肿，常欲后重，便则秘结，诊之脉空数而无力，此真气不足，邪火有余，五内亏损症也。后必难痊，辞不可治。后请别医，用药月余，肛门内腐，败水无禁，复请视之。予曰：決不可疗也。脉来虚数，邪胜正也;手掌不泽，脾气败也;至夜发热，阴虚火旺;败水无禁，幽门已坏;面若涂脂，元气走散;鼻如烟煤，肺气将绝;口干舌燥，肾水已竭，犯此岂有不死之理。他医强用解毒、滋阴药饵，不效而死。

按：徐大椿评之：“此证从元气虚竭而死，乃外科之内证，治法变化无穷，果能得法，尚可得生。”唐海宗的《血证论》曰：“是以大肠之病，有由中气虚陷，湿热下注者，有由肺经遗热，传于大肠者，有由肾经阴虚，不能润肠者，有由肝经血热，渗漏入肠者。”大肠之病多与脾肺肾有关，治疗当标本兼顾，健脾补肾，滋阴润肺兼化痰浊，散瘀血，清湿热。笔者认为此证应为结核性肛周脓肿，此病最常见的病因为其他器官的结核经淋巴或血液流注于大肠，或因结核杆菌随食物一起被食用，加之肛门处皮肤破溃，结核杆菌在此大量聚集繁殖，形成肛周脓肿。现代多以中西医结合治疗，在充分切开排脓的基础上，服用抗结核药物，结合中医辨证施治及药物熏洗治疗，疗效显著[2]。

4 小结

陈实功认为，脏毒是因醇酒厚味，勤劳辛苦，蕴毒流注肛门结成肿块而成的病证。脏毒发病的表现因人而异，患者选择就医的时间不同，病情也是不断变化的，在治疗上不可同用一法，亦不可一法到底。脓为正邪交争之产物，在脏毒的治疗中除了攻邪以外，还要注重补气补血，使邪气得祛，正气得复。在施方用药前须辨别标本虚实，了解症状的轻重缓急，如此方能对证下药，药到病除。参考文献

[1]张佳乐，李董男.唐宗海《血证论》便血证治探微[J].甘肃中医药大学学报，2016，33（3）：30-33.

[2]曾胜.肛周结核性脓肿临床治疗体会[J].吉林医学，2011，32（13）： 2627-2627.

（收稿日期：2020-02-16 编辑：程鹏飞）