郭彪 路荣建

解放军总医院第五医学中心（南院区） 口腔科，北京 100071

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种常见的睡眠障碍性疾病，有调查[1]显示，国内成年人OSAS的患病率为3.1%，患者常常伴有白天嗜睡、注意力不集中、睡眠憋气、频繁觉醒等临床表现，严重影响人们的日常生活[2]。OSAS的发病与颅颌面形态密切相关，其中下颌发育的不足导致安氏Ⅱ类错畸形患者常伴有上呼吸道的缩窄和软腭的易塌陷[3]，而上气道的狭窄是OSAS的主要病理机制。口腔矫治器能够通过前导下颌一定程度上改变口咽部的阻力，从而改善OSAS患者的临床症状。有研究[4]报道，在骨性Ⅱ类错畸形患者中，垂直向不调者占50%～60%。本文以伴骨性Ⅱ类错畸形的OSAS患者为研究对象，旨在通过锥形束CT（cone beam CT，CBCT）比较研究口腔矫治器治疗前后，不同垂直骨面型患者口咽气道三维形态的变化特点，希望有助于了解OSAS的治疗机制，为临床治疗提供参考依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年2月到2018年7月就诊于解放军总医院第五医学中心（南院区）口腔科和呼吸科，根据OSAS诊治指南（基层版）[5]，经多导睡眠（polysomnography，PSG）监测诊断为OSAS的成年患者36例，包括男性21例，女性15例，平均年龄（47.2±6.7）岁；根据傅民魁教授的垂直骨面型分类方法[6]将患者分组：低角组即眼耳平面-下颌平面角（FMA角）＜22°的患者12例；均角组即22°≤FMA角≤32°患者17例；高角组即FMA角＞32°患者7例，所有研究对象均签署知情同意书。

纳入标准：1）根据诊治指南（基层版）诊断为OSAS患者；2）未接受OSAS相关治疗；3）无因耳鼻喉疾病引起的气道阻塞；4）无严重活动性牙周疾病、颞下颌关节紊乱及严重牙列缺失者；5）自愿接受口腔矫治器治疗并按时复诊、配合相关检查；6）蝶鞍点-鼻根点-下齿槽座点角＜76.2°，上齿槽座点-鼻根点-下齿槽座点角＞5°。

排除标准：1）正在接受其他相关治疗的OSAS患者；2）患有其他影响呼吸状况的疾病，如慢性阻塞性肺病；3）存在影响睡眠的疾病或正在服用影响睡眠的药物如镇静剂等；4）有酗酒和滥用药物史；5）不能或不愿按时复诊、配合相关检查及问卷调查。

1.2 口腔矫治器的制作及戴用

1.3 PSG监测

患者戴用矫治器4个月后，采用S4500型PSG监测仪（EMBLA公司，美国）观察其睡眠供氧情况。监测指标包括：呼吸紊乱指数（apnea-hypopnea index，AHI）和最低血氧饱和度（LSaO2）。所有操作及数据分析均有呼吸睡眠中心医师完成。

1.4 上气道重建

患者戴用矫治器前后，利用CBCT和Mimics软件建立患者上气道的三维形态影像，观察戴用矫治器治疗前后的结构改变。上气道从上到下分为4段：鼻咽、腭咽、舌咽和后咽，分别测量各段的最小矢状径、冠状径、横截面积和体积，比较不同垂直骨面型OSAS患者治疗前后CBCT下上气道的三维形态变化特点。

采用3DXam型CBCT机（KaVo公司，德国）进行扫描时，患者端坐，双眼平视正前方，眶耳平面（FH平面）与地面平行，治疗前后牙自然咬于正中颌位，戴用矫治器4个月时患者戴用矫治器进行拍摄，不吞咽，静呼吸。

测量标志点为后鼻棘点（PNS点），悬雍垂尖点（U点），会厌顶点（Ep点）。上气道腭咽段上界为过PNS点且平行于FH平面的平面，下界为过U点且平行于FH平面的平面；舌咽段上界为U点且平行于FH平面的平面，下界为过Ep点且平行于FH平面的平面（图1）。本研究取患者上气道腭咽段和舌咽段为考察对象，测量指标为腭咽和舌咽段最小截面的矢状径、冠状径、横截面积和体积。每个指标测量3次，取平均值。

1.5 统计分析

所有测量结果以均数±标准差表示，采用 SPSS 17.0统计学软件进行统计学分析。对同一垂直骨面型OSAS患者治疗前后各项测量值进行配对t检验，不同组间进行单因素方差分析，两两比较采用LSD检验，检验水准为α=0.05。

图1 舌咽和腭咽截图Fig 1 Screenshots of glossopharyngeal and palatopharyngeal

2 结果

患者在戴用矫治器期间未有镶牙、拔牙等，监测结果已做正态分布检验，符合正态分布。

2.1 PSG监测指标变化

高角组、均角组和低角组患者戴用矫治器后，PSG监测指标AHI分别由治疗前的（30.56±0.68）、（29.35±1.31）、（28.15±0.48）次·h-1降至（19.77±1.12）、（7.54±0.25）、（6.36±0.54）次·h-1，LSaO2分别由治疗前的（75.47%±0.76%）、（73.85%±0.31%）和（72.24%±0.69%）升高至（83.54%±1.12%、（85.93%±0.55%）和（86.14%±0.81%）。高角组患者的AHI和LSaO2前后差异无统计学意义（P＞0.05）。均角组和低角组患者的AHI和LSaO2前后差异具有统计学意义（P＜0.05），不同垂直骨面型具体的检测结果见表1。

表1 OSAS患者戴用口腔矫治器前后PSG检测结果Tab 1 PSG test results of in patients with OSAS before and after wearing oral appliance

2.2 上气道形态CBCT变化

不同垂直骨面型的OSAS患者戴用可调式口腔矫治器后不同部位的横截面积、体积的变化见表2、3。戴用可调式口腔矫治器后，低角组和均角组OSAS患者腭咽段和舌咽段各测量值均较治疗前有所增大，且差异有统计学意义（P＜0.05）；高角组患者舌咽的最小矢状径的测量值变化的差异有统计学意义，其余各测量值均较治疗前有所增大，但是差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

上气道是由软硬组织构成的生命腔隙，任何导致上气道堵塞的原因都会导致上气道狭窄，进而有可能导致OSAS。OSAS的治疗需要多学科联合治疗，呼吸科、耳鼻喉科、口腔科均有涉及。上气道分为3段：鼻咽、口咽和喉咽，口咽又细分为腭咽和舌咽，其中OSAS患者最为狭窄的地方常位于口咽部[7]。对于口腔科来说，主要通过前导下颌或舌体，使口咽软组织远离咽后壁，改善上呼吸的阻力来解决患者问题。口腔矫治器主要适用于单纯鼾症及轻中度的OSAS患者，特别是有下颌后缩者[5]。

PSG监测是诊断OSAS的金标准。从表1来看，低角和均角患者戴用口腔矫治器之后，患者的各项客观测量指征均较治疗前有显著变化，同时患者的主观症状得到明显改善，即：白天嗜睡、打鼾、睡眠中憋气等症状均得到了有效缓解，甚至部分症状消失。高角患者戴用矫治器后，患者的主观症状有所改善，但各项测量值差异无统计学意义。患者的体重、年龄、性别等因素均有可能引起患者上气道狭窄和阻塞[8]。有学者[7]指出，OSAS患者上气道的阻塞多位于软腭尾部和舌根部，阻塞处的横截面积明显小于正常人。陈科名等[9]指出，Ⅱ类错畸形患者呈现出明显狭长的口咽形态。而且有研究[10]显示，Ⅱ类错畸形患者更容易出现OSAS症状。因此，改变Ⅱ类错畸形患者的错畸形，一定程度上能够改变口咽部的气道形态，进而改善患者的症状。有研究[11]表明，OSAS患者戴用口腔矫治器后，舌骨会向前上方移位，同时，其移位还受到下颌平面角、神经肌肉等多种因素的影响。在相同矢状条件下，不同垂直骨面型的患者，其气道容积有所差异，由低角组、均角组、高角组，其气道容积逐渐变小[12]。因此，本研究只从下颌平面角方面来分析不同下颌平面角对治疗Ⅱ类错伴OSAS患者的影响。

表2 OSAS患者戴用口腔矫治器前后腭咽形态CBCT测量值比较Tab 2 Comparison of measurement values of palatopharyngeal morphology CBCT in OSAS patients before and after wearing oral appliance

表3 OSAS患者戴用口腔矫治器前后舌咽形态CBCT测量值比较Tab 3 Comparison of CBCT measurements of glossopharyngeal morphology in patients with OSAS before and after wearing an oral appliance

从表2、3的结果来看，在所有患者中，不同垂直骨面型患者治疗前后腭咽段的各测量值变化均有统计学意义，这表明口腔矫治器能够显著改善腭咽段的容积，亦即说明下颌后缩与腭咽段有一定相关性。Cossellu等[13]的研究也表明，口腔矫治器能够提高患者的上气道容积，改善患者的低通气指数。但曾祥龙等[14]的研究表明，下颌后缩程度与上气道鼻咽段积及腭咽段矢状径无明显关系。不同垂直骨面型患者其舌咽最小矢状向的测量值，其前后变化的差异均有统计学意义。有研究[15]显示，功能矫治器能够使患者软腭后间隙、软腭尖后间隙、舌根后间隙矢状径提升，这与本研究的结果相似。口腔矫治器属于下颌前导装置，下颌在受到外力的情况被迫处于前伸位置，在肌肉作用的牵拉下，舌咽部的前后向直径增大，研究前后数值的差异有统计学意义。但在舌咽的最小横经、最小截面积和最小体积方面，低角和均角患者与高角患者有所不同。对于高角患者来说，下颌骨前上旋转不足，下颌升支较低角者短，下颌角偏大，与均角及低角患者存在较大差异[16]。当高角患者下颌受到前伸的力量时，由于下颌升支的限制，下颌常常发生以顺时针旋转为主的前伸，因此，高角患者舌咽部位的其他测量值虽较治疗前增大，但差异无统计学意义。

在本研究期间，患者的颞下颌关节未出现明显问题。一方面可能与矫治器有关，因为口腔矫治器为可调式矫治器，患者出现不舒服症状时，可自行调节。另一方面可能是因为患者的颞下颌关节发生了适应性改变。动物实验的结果显示，对成年小鼠的下颌进行功能性前导，小鼠的下颌较对照组发生明显生长，这表明，在外力刺激作用下，下颌能够发生适应性改建[17]。然而，有研究[18]表明，患者长期坚持戴用矫治器与是否出现颞下颌关节不适呈正相关。本研究的周期为4个月，为了更好地观察患者的颞下颌变化，需要更长的观察期。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。