杨丽媛 刘冠邑 赵凌 高旭

山东大学齐鲁医学院口腔医学院·口腔医院修复科 山东省口腔组织再生重点实验室山东省口腔生物材料与组织再生工程实验室，济南 250012

舒适、稳定是全口义齿正常行驶功能的先决条件之一，要求在稳定、可重复的正确位置上建立协调、广泛的全口义齿正中咬合[1]。临床上有几种方法确定无牙颌患者的水平颌位关系[2-4]，有学者[4]认为，在哥特式弓轨迹顶点前靠近肌力闭合道处建立水平颌位关系的全口义齿的肌电活动更强且更加平衡，有利于咀嚼肌功能的发挥，咀嚼效率较高。而有关采用何种方法确定的水平颌位关系更加准确，义齿初戴入时比较稳定，以至通过少量选磨即可达到患者的最适颌位，目前尚无相关报道。本研究选择了无牙颌患者戴用由哥特式弓轨迹顶点、哥特式弓轨迹顶点前1 mm和直接咬合法3种方法确定水平颌位关系的3副全口义齿，通过对比全口义齿选磨前、后正中咬合状态时上颌全口义齿近中移位、覆及患者满意度的变化量，探寻确定无牙颌水平颌位关系的最准确方法，以其为临床修复提供参考。

1 材料和方法

1.1 试验对象

选择无牙颌患者12例，患者知情同意，其中女性5例，男性7例，平均年龄65岁。初次修复9例，再修复3例。所有患者牙槽嵴形态为第一、二类，无明显增生软组织，无明显颌位、咬合以及颞下颌关节等方面的异常症状和体征。再修复的3例中，其义齿为2年前修复，义齿固位差、无明显的人工牙磨耗、咬合关系无偏斜。

1.2 主要仪器和设备

硅橡胶印模材、超硬石膏、人工牙（贺利氏公司，德国），个别托盘光固化树脂（Dreve公司，德国），边缘整塑蜡（GC公司，日本），O-Bite硅橡胶（DMG公司，德国），复模硅橡胶（Zhermack公司，意大利），技工室倒模硅橡胶（Coltene公司，瑞士）。Artex面弓、叉、转移座、半可调式架（Girrbach公司，德国），哥特式弓描记仪（Geneva公司，瑞士），体式显微镜（Nikon公司，日本）。

1.3 3种方法确定水平颌位关系的全口义齿制作

1.3.1 制取初印模、终印模，制作暂基托 藻酸盐取初印模，灌制初模型，在初模型上常规制作个别托盘，应用边缘整塑蜡在患者口内进行边缘整塑，硅橡胶制取终印模，灌制终模型，利用硅橡胶复制技术灌制另外2副石膏模型。分别制作3副相同的光固化暂基托。

1.3.3 确定垂直及水平颌位关系 利用息止颌位垂直距离减去息止间隙的方法确定咬合垂直距离。按要求将哥特弓描记板和描记针分别固定在上、下颌暂基托上，将附有哥特式弓描记仪的上、下托戴入患者口内，调整到确定的咬合垂直高度。嘱患者作前后及左右侧方运动，取出并观察描记板上留下的印迹，以哥特式弓的顶点定为正中关系位，重新放回口内，嘱患者咬在哥特式弓的顶点。在上下颌暂基托之间注入O-Bite硅橡胶以固定上下颌暂基托，从口内取出并固定于架上。

1.3.5 制作全口义齿 首先在正中关系位确定水平颌位关系的模型常规排列上下颌人工牙，型设计为解剖式牙排列的三维，雕刻蜡型，试排牙。利用技工室倒模硅橡胶复制已排好的人工牙并在另两副模型上复位，置入人工牙和蜡，常规装盒、冲蜡，填胶，完成全口义齿。重新上架，通过选磨达到正中、前伸及侧方平衡，常规打磨、抛光，分别完成哥特式弓轨迹顶点、哥特式弓轨迹顶点前1 mm以及直接咬合法确定的水平颌位关系的3副全口义齿（分别记作义齿A、B和C）。义齿的选磨（包括口内选磨）的方法和标准参考《口腔修复学》[1]课本上选磨的要求和标准，由同一有经验的医师进行选磨达到正中、侧方和前伸平衡，但医师并不知道义齿A、B、C试戴的顺序。

1.4 上颌全口义齿近中移位的测量

在义齿A的上颌前牙区基托的中线处磨出一上边长约4 mm、下边长约6 mm、高约5 mm的梯形孔洞，贯穿该处基托的唇舌侧。

将义齿A的上颌部分戴入患者口内，此时上下颌无咬合，作为上颌近中移位的起始点或者原始点。将硅橡胶轻体印模材缓缓注入梯形孔洞，印模材凝固后，用锋利的手术刀沿上颌全口义齿唇侧基托的表面弧度将梯形孔洞唇侧多余的印模材一次性去掉，使修整后孔洞唇侧的硅橡胶表面与基托的唇侧表面相互移行、光滑一致（图1、2）。将硅橡胶从义齿上取下，沿梯形中央上下切开，在硅橡胶断面标记上、中、下3个位点（图3），体视显微镜下测量硅橡胶唇舌侧3个点处的厚度，取平均值，记作L原始。将上、下颌全口义齿A戴入口内，在咬合状态下获取的梯形硅橡胶，同样的方法测量硅橡胶厚度记作L选磨前，选磨前全口义齿咬合时的上颌全口义齿近中移位量L1= L选磨前-L原始。同样的方法记录全口义齿选磨后的上颌全口义齿近中移位量L2=L选磨后-L原始，义齿A选磨前、后在咬合状态时上颌全口义齿近中移位变化量LA= L1-L2=L选磨前-L选磨后。

同样的方法获得义齿B、C的近中移位变化量分别为LB、LC。

图1 将硅橡胶轻体注入梯形洞内Fig 1 Light-body silicon rubber being injected into trapezia cavity

1.5 选磨前、后上下颌中切牙覆的测量

图2 清理多余硅橡胶待其凝固取下Fig 2 Clean up excess silicon rubber, wait for it to solidify and remove it

图3 硅橡胶剖面图和测量位点示意图Fig 3 Cross section of silicon rubber and site of surving

图4 覆的测量Fig 4 Surveying of vertical overlap

1.6 患者舒适度调查

在义齿选磨前、后让患者戴用每副义齿，15 min后分别填写舒适度调查表，相对定量地分析患者对所戴用的不同全口义齿的舒适度差异。患者根据自身对总义齿戴用过程中的主观感受，对3副全口义齿的舒适情况分别进行评分[7-8]。舒适程度：非常不舒服0—10非常舒服。患者在直线上直接标记，离右侧越近，则舒适程度越高，根据标记点与原点之间的距离计算出患者对义齿舒适或不舒适程度的评分。

1.7 统计分析

应用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析，采用重复测量数据方差分析分别对每位受试者3副全口义齿LA、LB、LC和覆差值采用重复测量数据方差分析并应用Bonfferoni法进行多重比较，检验水准为双侧α=0.05[4]，患者舒适度采用非参数检验中的2个独立样本分别两两对比。

2 结果

2.1 一般临床检查结果

3种方法确定水平颌位关系的全口义齿戴入口内，检查结果：义齿A、B和C就位后患者对义齿外观满意，基托边缘伸展适宜、与牙槽嵴黏膜密合，固位良好，在进行大张口、伸舌等动作及说话时义齿稳定，咬合时无疼痛。

2.2 义齿选磨前、后近中的移位量

对所得的数据进行统计学分析，符合正态分布，方差齐。3种方法确定水平颌位关系的全口义齿的近中移位量见表1。选磨前，义齿B的近中移位量最小，义齿A的近中移位量最大，明显大于义齿B和C（P＜0.05），义齿B和C之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。选磨后，三者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。对于选磨前、后近中移位的变化量，义齿A明显大于义齿B和C（P＜0.05），义齿B和义齿C之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 3种方法确定水平颌位关系的全口义齿选磨前、后近中移位量比较Tab 1 The comparation of mesial displacement of maxillary complete dentures by three different methods before and after selective grinding mm, x±s

2.3 义齿选磨前、后前牙区的覆差值

2.4 义齿选磨前、后患者舒适度的主观评分

选磨前，义齿A、B、C舒适度的评分中位数分别为3.00、5.00、4.75，选磨后，评分中位数分别为6.00、6.25、6.00。选磨前，义齿B和C的舒适度明显优于义齿A（P＜0.05），义齿B和义齿C之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。选磨后，3副义齿的舒适度都有提高，但舒适度之间的差异均没有统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

准确地确定水平颌位关系是全口义齿正常行驶功能的先决条件，全口义齿建的颌位关系要与咀嚼肌群、颞下颌关节活动相协调，达到患者最舒适的咬合位置，同时，水平颌位关系的准确性对义齿的稳定性起着至关重要的作用。

在天然牙列中，理想的闭口位和发挥较强咀嚼功能的位置是在牙尖交错位。对于无牙颌患者来说，在何处建尚无明确定论[3,9]。本实验结果显示，在哥特式弓顶点确定水平颌位关系的全口义齿，其上颌全口义齿在正中咬合时近中位移量最大，主要是因为在该位置建，即使是在适宜的垂直距离条件下，确定的是准确的关节生理最后位，是一个功能活动的边缘位，其“准确”的含义是该位的重复性好[10-11]，而不是该位与患者的原牙尖交错位重复性有多好。这仅仅是个可适位，受颞肌后束、舌骨上肌群控制，无法达到闭口肌群的最大收缩，不能发挥最大的咀嚼功能。对于无牙颌患者而言，正中虽然不存在，但关节、肌肉和黏膜的感受器仍然存在，中枢神经在一段时间内仍保存着有牙时正中的反射记忆，升颌肌群（咀嚼肌、翼内肌、颞肌前束）有使下颌自然地从正中关系位回到原正中颌位的趋势，约90%患者具有长正中[12]。由于本研究采用的是解剖型人工牙，咬合面没有近远中向的宽容度，对于存在二位的无牙颌患者来说，上颌解剖式后牙的牙尖嵴会在一定程度上阻碍下颌由正中关系位向正中颌位自由调整，牙尖咬在中央窝侧壁斜面上而不是窝底，限制了下颌总义齿向近中移位。在牛顿第三定律的作用下，解剖型的下颌全口义齿会在一定程度上推动上颌全口义齿向近中移位，义齿有向前的错动感[13-14]。

肌力闭合道终点并非一个精确的点，而是一个范围，分布区域中心位于正中关系位前方1～4 mm处[15]。本研究患者牙槽嵴形态为第一、二类，无明显颌位、咬合以及颞下颌关节等方面的异常症状和体征。义齿C更加稳定（标准差最小），主要是因为义齿C采用自然咬合法确定水平颌位关系，确定的颌位并不是正中关系位，而是靠近下颌升颌肌群肌力闭合道的终点位[3]，通常位于正中关系位的稍前方，或者说接近正中位，因此正中咬合时上颌全口义齿近中移位量较小。义齿B在哥特式弓轨迹顶点前1 mm建，近中移位量与义齿C无显著性差异，说明这些患者自然咬合法与在哥特式弓轨迹顶点前1 mm建的位置比较接近，推测12位患者长正中约为1 mm。

全口义齿戴入患者口内都要进行适量的选磨，目的是为调磨正中的早接触点，使正中达到均匀广泛的接触和稳定的尖窝关系，并调磨侧方和前伸时的干扰，达到前伸及侧方平衡接触。某种程度上，选磨量的多少可以评价全口义齿颌位关系的准确程度，评价哪种方法确定的水平颌位关系更加接近患者的最适位。在本研究中，以上颌中切牙的覆的变化量作为选磨多少的标准，采用硅橡胶复制的方法，在体视显微镜下测量覆比口内直接采集数据的方法更为方便、准确和直观。由于下前牙唇面呈曲面而非平面，随着覆的改变，覆盖的改变量非线性，故本研究只测量覆的变化量来评价义齿的准确性。

选磨前，义齿A由于长正中的存在，牙尖交错产生的下颌前徙阻力，部分患者有下颌被锁在关节后位的不适感[15]，舒适度最差，必须通过选磨来达到患者的舒适颌位，且选磨量最大，覆变化量明显大于义齿B、C两组。义齿B的选磨大于义齿C，且二者之间的选磨量无显著差异，这是由于义齿B、C确定水平颌位关系都靠近肌力闭合道终点位，通过简单的选磨即可以到达舒适的位置及平衡，覆变化量小。本研究结果与孙学武等[16]的研究结果不同，他们认为直接咬合法与哥特式弓描记转移颌位关系法之间的选磨量无明显差异，这可能是因为他们在确定水平颌位关系时未进行面弓转移，3副义齿未采用复模硅橡胶复制技术等因素有关。

选磨前义齿A的近中移位量及不舒适度明显大于义齿B和C，选磨后三者之间无显著性差异，表明临床医师可以通过认真细致地选磨以达到全口义齿的稳定及提高患者的舒适度。

综上分析，在靠近肌力闭合道终点位确定水平颌位关系的全口义齿咬合关系更为协调，选磨量较少，能够减少医生的临床操作时间，减轻工作量，患者有相对舒适的就诊体验。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。