邵胜利， 陈颖铭， 严涵鹏， 冯永东

华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科，武汉 430030

世界范围内，结直肠癌是导致癌症死亡的主要原因之一，根据最新全球癌症调查报告，每年有超过180万例新发结直肠癌患者和88万例死亡病例，死亡人数约占肿瘤死亡人数的10%[1]。尽管近几年由于医疗技术的进步及人群医疗意识的提高，越来越多的结直肠癌被早发现、早诊断、早治疗，但结直肠癌的预后仍不能达到预期，这使得优化疾病的诊疗至关重要。最近，人们越来越关注使用临床炎症指标和分子生物标志物来预测结直肠癌的预后，这些标记物可以结合常规临床实践预测患者预后并指导治疗。

慢性炎症在肿瘤的发生发展中有着重要作用，越来越多的人认为炎症与恶性肿瘤的发展有关，且认为持续异常的全身炎症反应与许多恶性肿瘤的预后较差相关，这一想法引起对系统炎症标志物的研究热潮。关于术前炎性标志物与恶性肿瘤的预后研究集中在术前外周血炎性指标，包括中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、血小板、C反应蛋白以及它们之间的比例与各种恶性肿瘤预后之间的相关性。其中对于中性粒细胞淋巴细胞比率(NLR)、淋巴细胞单核细胞比率(LMR)及血小板淋巴细胞比率(PLR)的研究居多[2-5]。白蛋白不仅是一种营养指标，更与全身炎症反应密切相关，术前外周血白蛋白含量在结直肠癌患者预后判断中的价值已经得到证明[6]。肿瘤进展往往伴随高凝状态，术前外周血高水平的纤维蛋白原含量(而非D2聚体)预示着结直肠癌的不良预后[7]。一项基于652例原发性结直肠癌根治性切除的回顾性研究同样证明了纤维蛋白原的预测价值[8]。纤维蛋白原白蛋白比率(FAR)基于白蛋白和纤维蛋白原，其良好的预测效应在结直肠癌肝转移患者中得到证实[9]，但是目前尚未见关于FAR对于原发性结直肠癌患者预后的研究。本研究旨在探讨FAR在结直肠癌患者中是否有预后预测价值，及与目前研究的NLR、LMR、PLR比较，其预测价值的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集于2015年1月至2016年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科一病区行结直肠癌根治性切除的386名患者的医疗记录。排除标准：①缺失术前1周内血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等检验结果，或缺失术后病理资料及资料不全者(34例)；②入院时存在肿瘤梗阻、穿孔、感染及患者本身存在血液系统疾病者(35例)；③术前行新辅助放化疗的患者(23例)；④非原发性结直肠癌患者(9例)。由于18例患者术后失访，最终共有267名患者资料被纳入了最后的研究队列。术前外周血指标主要收集：中性粒细胞数目、淋巴细胞数目、单核细胞数目、血小板数目、白蛋白含量、纤维蛋白原含量、癌胚抗原(CEA，正常参考值0.5～5.0 ng/mL)、CA19-9(正常参考值0.6～34.0 U/mL)、CA72-4(正常参考值0.2～6.9 U/mL)；术后标本主要报告：肿瘤大小、肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度、淋巴结收获数目、阳性淋巴结数目及免疫组化结果；是否远处转移由术前CT或术中探查结果获得。根据AJCC第8版结直肠癌指南对所有的纳入病例进行重新分期，其中错配修复状态的判断为：通过免疫组化法检测术后标本PSM2、MLH1、MSH2和MSH6蛋白表达情况，存在任意一种缺失定义为错配修复缺陷(dMMR)，无缺失者定义为错配修复正常(pMMR)。随访由专门人员进行，术后2年内每3月1次，术后3～5年每半年1次，出现死亡事件随访停止，无病生存期(DFS)定义为自手术截止日至发现肿瘤复发或转移的时间，总生存期(OS)定义为自手术结束至任何原因所致的死亡时间。最终267名患者的中位随访时间为31个月(27～40个月)，43名(16%)患者因各种原因出现OS终点，56名(21%)患者出现疾病复发或转移。

1.2 统计方法

不同分组与临床特征之间的相关性采用卡方检验或Fisher确切概率法，使用Graphpad prism 7完成，其余统计过程如无特殊说明均在IBM SPSS 22.0中进行。NLR、LMR、PLR、FAR与OS的诊断效能由ROC曲线获得，PLR、NLR的最佳截止点即为ROC曲线的最大约登指数，研究指标与DFS及OS的关系通过单因素与多因素Cox回归分析获得，其中单因素Cox回归采用Enter法，P<0.05者纳入多因素Cox回归，多因素Cox回归采用Forward LR法确定最终的相关因素。Kaplan-Meier法绘制生存函数曲线，Log-rank用于检验生存函数。如无特殊说明以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 与NLR、LMR相比PLR及FAR有相对较强的预测效能

关于NLR、LMR、PLR、FAR与DFS及OS的ROC曲线如图1，ROC曲线下面积(AUC)显示，在DFS与OS中PLR(0.565与0.566)及FAR(0.635与0.648)有较大的曲线下面积。

图1 ROC曲线及AUCFig.1 ROC curve and AUC

2.2 PLR、FAR与各临床特征之间的关系

PLR的最佳截止点为116.15，FAR的最佳截止点为0.074，将267例患者分为高PLR组、低PLR组、高FAR组、低FAR组，不同分组的特点如下(表1)。结果显示：在所有患者中男性数量占优势(60.7%)，患直肠肿瘤者占据较大比例(50.6%)，dMMR患者约23.6%。在不同的PLR分组中CEA水平、肿瘤位置、肿瘤大小及错配修复状态差异有统计学意义。在不同的FAR分组中患者年龄、肿瘤位置、手术方式、肿瘤大小、肿瘤分期差异有统计学意义(表1)。

表1 PLR、FAR与结直肠癌患者临床特征之间的关系Table 1 Relationship between PLR，FAR and clinical features of colorectal cancer patients

2.3 DFS的单因素和多因素Cox回归分析

在DFS的单因素和多因素Cox回归分析中显示：单因素分析中更年轻的患者(P=0.002，OR=0.970，95%CI：0.952～0.985)、更高的PLR(P=0.015，OR=2.343，95%CI：1.182～4.643)、更高的FAR(P=0.001，OR=2.939，95%CI：1.578～5.472)、较高的肿瘤分期与较差的DFS相关。

进一步的多因素Cox回归显示：患者年龄、PLR、FAR、肿瘤分期是与DFS相关的独立因子(表2)。

表2 DFS的单因素和多因素Cox回归分析Table 2 Univariate and multivariate Cox regression analysis of DFS

2.4 OS的单因素和多因素Cox回归分析

OS的单因素和多因素的Cox回归分析显示：单因素分析中更年轻的患者(P=0.006，OR=0.976，95%CI：0.949～0.991)，更高的PLR(P=0.020，OR=2.614，95%CI：1.163～5.876)，更高的FAR(P<0.001，OR=4.586，95%CI：2.038～10.320)与较差的OS相关，而未观察到肿瘤分期的预测效能(P=0.121)。尽管单因素回归分析未观察到肿瘤分期的作用，但我们在多因素Cox回归中依然将其纳入了分析。多因素Cox回归分析结果显示：患者年龄、FAR是与OS相关的独立因子，在PLR观察到了边缘效应(P=0.052)，而且依然没有发现肿瘤分期的作用，这可能与纳入排除标准不同所致样本选择偏倚有关(表3)。

表3 OS的单因素和多因素Cox回归分析Table 3 Univariate and multivariate Cox regression analysis of OS

2.5 不同的PLR、FAR水平与DFS及OS的关系

根据PLR的最佳截止点(116.15)，将患者分为高PLR组和低PLR组，Kaplan-Meier法绘制两组的DFS和OS生存函数曲线(图2A、2B)，Log-rank检验生存函数。结果示：高PLR组具有较差的DFS(P=0.012)和OS(P=0.015)。

同样，根据FAR的最佳截止点(0.074)将患者分为高FAR组和低FAR组进行分析，高FAR组与低FAR组相比明显具有较差的DFS和OS(均P<0.001)，见图2C、2D。

A、B：基于不同PLR水平的生存曲线；C、D：基于不同FAR水平的生存曲线图2 基于不同PLR、FAR水平的DFS与OS的生存曲线Fig.2 Survival curve of DFS and OS based on different PLR and FAR levels

3 讨论

本研究评估了术前外周血炎性指标在原发性结直肠癌患者预后中的作用，我们首先比较了PLR、NLR、LMR、FAR对研究终点的预测能力并以诊断效能较强的PLR及FAR作为研究重点。通过ROC曲线的最佳截止点对研究指标进行二分类，进一步通过单因素及多因素的Cox回归确定与预后相关的因素，最后通过绘制OS和DFS的生存曲线得出结论，即FAR是原发性结直肠癌根治性切除术后良好的预测预后的标志物。对于PLR，虽然总生存期曲线显示高PLR组与低PLR组具有生存差异，但是OS的多因素Cox回归仅观察到了边缘效应(P=0.052)，考虑变量选择的差异，我们认为PLR在总生存期中的作用仍需大样本的数据验证。

血小板长期以来被认为是参与止血与血栓形成的关键因素，然而大量的证据也表明血小板是促进肿瘤进展的重要因素。循环中的肿瘤细胞可以通过直接接触血小板，触发血小板颗粒和细胞外囊泡释放，改变血小板表型和血小板RNA分布，并通过增强血小板生成来改变血小板行为，增多的血小板反过来通过促进肿瘤细胞增殖、抑制肿瘤细胞凋亡来增强肿瘤的生长[10]。同时血小板还通过表面整合素激活肿瘤细胞Wnt/β-catenin信号通路，诱导肿瘤细胞的上皮间质转化(EMT)，促进肿瘤的侵袭转移[11]。抗血小板药物阿司匹林在诸多肿瘤中的有效作用也提示了血小板的促瘤作用。淋巴细胞作为机体抗肿瘤的主要效应细胞一直是肿瘤及免疫学研究者的青睐对象，抗PD-1、抗PD-L1及CAR-T疗法的问世证明了T细胞在肿瘤免疫中的作用，T淋巴细胞作为外周血淋巴细胞的重要组成部分，理论上也是和肿瘤预后相关的，故有充足的理论依据认为PLR与肿瘤预后存在负相关关系，遗憾的是，在我们的研究队列中只观察到了边缘效应。

白蛋白是反映全身营养状况和参与全身炎症反应的重要因素，恶性肿瘤患者外周血白蛋白水平往往降低，既往研究表明，以下几种机制可能参与了该过程：①合成减少，肿瘤导致的众多促炎因子抑制白蛋白的合成，另外，消化道肿瘤所致的营养物质的吸收障碍也参与了该过程[12]；②分解代谢增加，恶病质是肿瘤进展终末期表现，恶病质往往伴随着代谢分解的过度；③分布异常，肿瘤导致的血管通透性异常使得白蛋白从血管内向血管外间质分布[13]。低白蛋白水平与肿瘤进展及不良预后相关已经在诸多临床研究中被证实[9，14]。纤维蛋白原除了是参与止血的重要因子外也是肿瘤进展的重要参与者，纤维蛋白原在结直肠肿瘤进展中的作用在蛋白酶激活受体-1(PAR-1)缺陷小鼠中得到证实，纤维蛋白原缺乏的小鼠中结肠癌的生长和播散明显减缓[15]。也有研究表明，纤维蛋白原通过Akt/mTOR途径促进肿瘤的上皮间质转化，促进肿瘤进展。因此，较高的FAR水平提示较短的DFS及OS。同时，FAR在卵巢癌、非小细胞肺癌、结直肠癌肝转移等恶性肿瘤预后中的价值也得到验证[16-18]，我们的研究表明了FAR在结直肠癌根治性切除术后同样具有预测价值。

总之，我们首次证明了术前FAR与结直肠癌根治性切除术后的OS及DFS相关，开发了预测结直肠癌患者预后的新的便利标志物，根据术前FAR水平可以识别预后差的“高危”与“低危”患者，有一定的临床指导意义。我们的研究也存在局限性，首先，此项研究是基于单中心的回顾性研究，选择偏倚难以控制，需要进一步设计多中心的前瞻性研究来证明研究结果。其次，研究队列基数偏小，需要纳入更多的病例进行统计验证。第三，许多其他影响FAR的因素未被纳入，例如是否贫血及贫血程度，术前肝功能情况等，而这些因素会影响基于该比率的预后预测的准确性。第四，患者的一般营养状态如BMI等因素未纳入评估。这些都将是我们进一步研究需完善的。