齐文彩，赵卫东，高飞，孙伟

[中国科学技术大学附属第一医院西区(安徽省肿瘤医院),a 妇瘤外科,b 影像科,合肥 230031)

子宫内膜癌(EC)是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，多发生于中老年妇女[1]，近年来EC的发病率呈现年轻化趋势[2-4]。EC淋巴结系统清扫在治疗中饱受争议[5-8]。术前磁共振成像(MRI)可用于鉴别淋巴结受累和子宫肌层浸润情况，有助于筛选出能受益于淋巴结清扫术的淋巴结阳性的高风险患者，避免不必要的淋巴结清扫[9]。本文通过对134例Ⅰ型(雌激素依赖型)EC患者基于术前MRI检查淋巴结转移、肌层有无浸润的诊断，及术中探查与术后组织病理的符合率情况进行分析，阐述术前MRI检查及术中探查对Ⅰ型EC患者是否需要系统清扫淋巴结的临床指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2015年4月至2019年4月中国科学技术大学附属第一医院西区(安徽省肿瘤医院)134例Ⅰ型EC手术患者134例，年龄范围27～71岁，年龄(50.2±1.3)岁。其中23例为经腹手术，111例为腹腔镜手术。分析134例I型EC术前MRI检查淋巴结是否转移和肌层有无浸润的评估及术中探查情况与术后病理比较的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。

1.2 纳入标准 (1)术前我院病理确诊为EC；(2)均进行多模态盆腔MRI检查；(3)行全子宫+双附件、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除的分期手术；(4)术后病理资料完整。排除未行系统清扫淋巴结及其他类型的EC患者。

1.3 检查方法 (1)MRI检查：诊断为EC的患者均行盆腔MR的平扫及增强扫描。采用GE Signa 3.0T HDxt磁共振成像机，使用8通道体部 Torsor相控阵线圈。扫描的序列及参数为： T2WI序列:Fov 24 cm；Slice Thickness 6mm;spacing 2 mm;Freq×phase 320×256;TR 4 200ms;TE 68 ms。TIWI序列:Fov 36cm;Slice Thickness 6mm;spacing 1mm;Freq×phase 352×192;TR 500 ms;TE 7.5 ms.T2WI冠状位序列 ：Fov 26cm;Slice Thickness 6mm;spacing 1 mm;Freq×phase 320×256;TR 3 200 ms;TE 105 ms。DWI 序列b值选取0、1 000 s/mm2,Fov 36cm；Slice Thickness 6mm;spacing 2 mm;Freq×phase 96×130;TR 4 000 ms;TE 66 ms。全部病例均行LAVA-Flex序列动态增强无间隔扫描,重建层厚4 mm，增强采用高压注射器注入 Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，流速 2～3 mL/s。先扫蒙片，再分别于注射后25 s、50 s及3 min时行动脉期、静脉期及延迟期扫描。5 min后加扫子宫矢状位延迟期。(2)术中探查：留送腹腔冲洗液后，依次探查肝胆、胰脾等脏器，及腹膜后淋巴结。统计标准：若淋巴结短径≤1 cm为阴性，若淋巴结短径>1 cm或淋巴结互相融合，则考虑为淋巴结阳性。子宫切除后剖视，观察并估计病灶侵犯肌层的深浅度。统计标准：侵犯肌层病灶<1/2全肌层为浅肌层，若≥1/2全肌层为深肌层。

1.4 手术标准 腹腔镜及开腹手术：全面分期手术是I型EC的标准术式，即切除全子宫双附件、盆腔及腹主动脉旁淋巴结，对可疑部位活检或切除以明确有无转移。腹主动脉旁淋巴结清扫范围：下腔静脉与腹主动脉各侧区，根据医生水平及患者条件上界最低要求达肠系膜下动脉水平。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件分析数据，绘制ROC曲线，并对术前MRI检测及术中探查，与术后病理组织学金标准的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值的符合率进行对比分析。

2 结果

2.1 肌层浸润情况 134例I型EC患者术前MRI评估、术中探查及术后病理结果见表1。

表1 两种方法检查子宫内膜癌与术后病理肌层浸润比较(例)

2.2 两种方法与术后病理金标准符合比率 (1)以术后病理结果为金标准，术前MRI诊断及术中探查与术后病理比较诊断符合率在淋巴结、肌层浸润等方面的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值结果如表2所示。(2)以术后病理结果为金标准，术前MRI诊断淋巴结阳性对照金标准计算ROC曲线下面积0.732；术前MRI诊断肌层未侵犯结果对照金标准计算ROC曲线下面积0.714。术中探查判断的淋巴结阳性对照金标准计算ROC曲线下面积0.767。

表2 术前MRI及术中探查与子宫内膜癌的术后病理金标准的符合诊断率[%(例/例)]

3 讨论

3.1 EC系统清扫淋巴结争议 EC淋巴转移是主要播散方式之一，而有无淋巴转移是其独立的预后因素[10]，淋巴结是否转移与之相关的高危因素有：①FIGO分期为IA期且病理分级为 G3，②病理类型为子宫内膜浆液性乳头状癌或透明细胞癌，③肌层浸润深度≥1/2，④肿瘤直径≥2 cm[5,11-12]。有高危因素的患者需要行淋巴结清扫[13]。对低危型EC(分化好、肌层浸润深度<1/2)未推荐包括盆腔及腹主动脉淋巴结切除的全面分期手术[8,14]。就早期EC而言尤其是无高危因素I型EC淋巴转移率极低，是否有必要淋巴清扫仍存在较大争议[5,8]，其中赞成这部分患者行淋巴清扫理由之一就是除手术病理之外，如何在术前乃至术中精准判断其肌层有无浸润，淋巴结是否需要清扫。因此如何判断腹膜后淋巴潜在转移在治疗EC决策中显得极为重要。本文通过术前MRI检查及术中探查判断淋巴结是否转移和肌层有无浸润的评估与术后病理对比的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值，获得较高的阴性预测率，期望对早期内膜癌分层手术有一定循证意义，避免不必要的系统淋巴结清扫。

3.2 术前MRI及术中探查对I型EC 患者评估的可行性 EC患者明确病理后，在术前通常采用影像学评估包括了MRI等检查，盆腔MRI在EC的术前评估、分期等方面已得到越来越多的临床重视及认可[15]。MRI能够非常敏感的发现可能的阳性病灶，能特别敏感地发现盆腔、腹膜后可疑阳性淋巴结；多期增强能反映肿瘤血液供应情况，形成良好信号对比差异，提高病变的检出率，精确显示病灶的血液供应特点和肿瘤侵犯程度等[16]。

术中通常采用了手术探查，术中探查淋巴结是否肿大，结合切除子宫后对标本的剖视，可以进一步明确肌层是否受到侵犯，及侵犯的深度，来明确是否需要清扫淋巴结。

3.3 两种方法与术后病理诊断符合率 (1)两种方法与术后病理的肌层有无浸润结果对比：术前MRI诊断肌层侵犯程度的评估与术后病理对比，本文资料的术前MRI诊断子宫肌层未侵犯、侵犯浅肌层和深肌层与术后病理金标准相比ROC曲线下面积分别为0.714、0.567、0.580，其中MRI无肌层侵犯ROC曲线面积>0.7，提示MRI检查判断肌层有无浸润准确率相对较高。而MRI诊断侵犯深、浅肌层ROC曲线面积均<0.7，提示MRI检查判断肌层浸润深度准确率相对较低。而手术探查肌层未侵犯、侵犯浅肌层和深肌层与术后病理金标准相比ROC曲线下面积分别为0.624、0.582、0.571。所有计算的ROC曲线面积均<0.7，提示术中检查判断肌层浸润深度准确率相对较低。(2)两种方法与术后病理的淋巴结转移结果对比：以术后病理结果为金标准，对照病理结果，MRI诊断淋巴结转移的敏感度57.1%，特异度85.8%，准确度82.8%，阳性预测值32.0%，阴性预测值94.5%。术中探查判断淋巴结阳性的敏感度71.4%，特异度88.3%，准确度86.6%，阳性预测值41.7%，阴性预测值96.4%。即两者阴性预测值均较高：94.5%，96.4%，与术后病理组织高符合率对手术是否需要系统清扫淋巴结有较大的临床指导价值。术前MRI诊断淋巴结阳性对照病理结果计算的ROC曲线下面积为0.732，手术探查情况对照病理结果计算ROC曲线下面积为0.767，两种方法计算ROC曲线下面积均>0.7，提示术前MRI检查和术中探查对辅助判断EC患者盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移的临床符合率有很高的临床指导意义。(3)依据术前MRI的评估及术中探查，待术后病理最后的证实，充分证明了术前MRI的评估及术中探查对EC判断肌层浸润及淋巴结转移有较好的临床价值，因其阴性预测率较高，可避免不必要的系统淋巴结清扫。另外前哨淋巴结(SLN)的转移状况对术中是否需要进行系统淋巴结清扫也具有指导意义[17-20]。

3.4 本文的局限性和展望 因EC的腹腔镜手术缺乏触摸感，不能像经腹的患者一样有手触摸的经验，在本研究中一定程度上会出现假阴性的可能，此时MRI的结果更具指导价值。而MRI结果判读一定程度也受到医生经验的影响，也是不可避免的局限性。

盆腔MRI对于患者安全、无创，因其较高的阴性预测率对I型EC术前的指导有重要的意义，对于一些保留生育功能年轻患者随访中应该列为常规[21-22]。今后可采用大样本前瞻性的临床实验来进一步佐证。